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《类证活人书》卷第九

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此一卷,首论恶寒。大抵太阳病,必发热而恶寒。恶寒家,慎不可过当覆衣被及近火气,寒热相搏,脉道沉伏,愈令病患寒不可遏。但去被撤火,兼饮以和表之药,自然不恶寒矣。妇人恶寒,尤不可近火,寒气入腹,血室结聚,针药所不能治矣。

(六十三)问恶寒

恶寒有二证:发热而恶寒者,发于阳也;无热而恶寒者,发于阴也。发于阳者,宜解表,脉必浮数,属桂枝汤(正方一)、桂枝二越婢一汤(正四)、麻黄汤(正方二十)、青龙汤(正方三十六)证也;发于阴者宜温里,脉必沉细,属理中汤(正方七十四)、四者可治,宜建中汤(正方三十七);若少阴病恶寒而蜷,时时自烦,不欲浓衣,用大柴胡汤下之。(正方三十)若发热微恶寒者,属柴胡桂枝汤也(正方三十一)。发汗后反恶寒者,虚故也,属芍而恶寒者,此阴阳俱虚也,不可更吐下也。发汗面色赤有热者,为欲解,宜桂枝麻黄各半汤。(正方二)伤寒大下后,复发其汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻其痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤(正方一),攻痞大黄黄连泻心汤(正方五十九)。虽然,太阳、阳明、少阴,皆有恶寒,要之,太阳病或已发热,或未发热,必恶寒也。阳明证俱宜下,唯恶寒中寒为病在经,与太阳合病属表发其汗耳。若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶寒者,白虎证也(正方六十四)。

又问:有汗出恶寒者,有汗出多而微恶寒者,有头汗出而微恶寒者,何也?仲景云:太阳病,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也;心下痞而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之(正方六十)。阳明病脉迟汗出多,恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤也。(正方一)头汗出而微恶寒者,属少阳,宜小柴胡汤也。(正方二十九)又问:背恶寒者何也?背恶寒有两证:三阳合病背恶寒者,口中不仁,口燥舌干也;少阴病背恶寒者,口中和也,以之。口中不仁、口燥舌干而背恶寒者,白虎加人参汤主之;(正六十五)口中和而背恶寒者,附子汤主之,(正方六八)仍灸之(仲景云:少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之)。

(六十四)问恶风

恶风者,卫中四时之虚风,所以恶风也,其人当汗出而脉缓也。数与桂枝汤(正方一)、桂枝加葛根汤(正方十八),使遍体微润连日当自解矣。又有太阳病发汗多,亡阳遂漏不止,卫虚而恶风者,当温其经也。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子也(正方六)。若伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤也(正方二十九)。风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(正方二十二)

(六十五)问伤寒不得汗

《甲乙经》云:热病脉常躁盛而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉盛躁而得汗者,生。大抵伤寒营卫俱病则无汗,麻黄汤(正方二十)、葛根汤(正方二十六)、大青龙汤(正方三十五)、葱豉汤(杂方七十四)可选而用之。若伤寒连服汤剂而汗不出者,死。如中风法。蒸之,温热之气于外迎之,无不得汗也。薪火烧地良久,扫除去火,可以水洒之,取蚕沙、柏叶、桃叶、糠麸皆可用,相和,铺烧地上,可侧手浓,上铺席,令病患当上卧,温覆之;夏月热,只布单覆之,汗移时立至,俟周身至脚心皆汗,乃用温粉扑止汗,移上床。最得力者,蚕沙、桃、柏叶也;无蚕沙亦得,单桃叶亦得,蒴藿亦可;用麸糠,乃助添令多尔;不用亦得。伤寒亦有气虚不能作汗者。仲景云:脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒,宜桂枝麻黄各半汤主之(正方二),阳明病法多汗,反无汗,如虫行皮中状者,此久虚故也,宜术附汤(正方七十)、黄 建中汤(正方三十七)。

(六十六)问自汗

伤寒无汗者七证,自汗者九证。太阳伤寒、刚 病、太阴病、少阴病、厥阴病、阴易病、冬阳明病,皆无汗(凡少阴证无汗,类麻黄汤之证,然类麻黄证。脉阴阳俱紧,少阴脉微细为异也。又汗出为阳微。故仲景云:阴不得有汗,脉阴阳俱紧而反汗出为亡阳,属少阴经也)。汗出者九证,卫不和自汗。病患脏无他病,时发热自汗出而不愈者,卫不和也,先其时发汗则愈,属桂枝也。(正方一)太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,故汗出,欲救风邪者,宜桂枝汤。又云:病常自汗出者,此为营气和,营气和者外不谐也,以卫气不共营气谐故尔,以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈。伤风自汗。太阳病,发热汗出恶风,脉缓为中风,属桂枝汤(正方一)。又云:太阳病,项背强几几,反汗出恶风,桂枝加葛根汤(正方十八)主之。

汗出而渴者,五苓散;(正方六十六)不渴者,茯苓甘草汤。(正五十三)虽然,仲景云:伤风自汗,用桂枝然桂枝汤难用,须是仔细消息之。假令伤风自汗,若脉浮而弱,设当行桂枝汤,服后无桂枝脉息证候而烦者,即不可再服也;若伤风自汗出而小便数者,切不可与桂枝也。仲景云:太阳病自汗,四肢拘急,难以屈伸,若小便难者,可桂枝汤内加附子服之;(正方六)若小便数者,慎不可与桂枝附子汤,宜服芍药甘草汤;(正方五七)若误行桂枝附子攻表,便咽干烦燥,厥逆呕吐,作甘草干姜汤(正五十五)与之,以复其阳;若厥愈足温,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,与调胃承气汤(正四十三),微溏则止其谵语,缘芍药甘草汤主脉浮自汗,小便数者,寸口脉浮为风,大为温风则生微热,虚则两胫挛,小便数,仍汗出,为津液少,不可误用桂枝,宜服芍药甘草补虚退风热通治。误服桂枝汤后。病证仍存者,风温自汗。太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病;若发汗已,身灼名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难,属葳蕤汤,(杂四十五)中湿自汗(《难经》云:何以知伤湿得之?然当喜汗出,不可止。何以言之?肾主湿,故知肾入心为汗出不可止也),中暑自汗(太阳中热者, 是也,其人汗出恶寒,身热而渴,属白虎汤),(正六十四)阳明病自汗不恶寒,反恶热, 然汗自出者,属阳明也。若阳明病汗出多而渴者,不可与五苓散,以汗多胃中燥,猪苓复利其小便故也。故仲景云:阳明病发热汗多者,急下之,阳明病其人汗多,以津液外出,胃中燥,大便必硬,谵语者,属调胃承气汤(正四十三)。虽然,阳明汗多急下,若小便自利者,此为津液内竭,虽尔不可攻之,须自大便导之,宜用蜜煎导法。(正一百十二)阳明病汗出而脉迟,微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤。(正方一)阳明法多汗则脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤,(正方二十)亡阳自汗太阳病发汗多,遂漏不止,其人恶风,当温其经,宜桂枝加附子汤。(正方六)伤寒尺寸脉俱紧而汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利,其人热不去,内拘急,四肢疼,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

汗多不止者,可用温粉扑之。若汗多不止,必恶风烦躁,不得卧者,先服防风白术牡蛎汤(杂二),次服小建中汤,(正三十七)柔 自汗(太阳病发热,脉沉细,摇头口噤,背反张,汗出而不恶寒者,名柔,小续命汤主之也),(杂五十七)霍乱自汗(吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之)。(正七十五)虽然,少阴不得有汗,而少阴亦有反自汗出之证(阴证四肢逆冷,额上及手背冷汗 者,亡阳也)。阳明病法多汗,而阳明亦有反无汗之证,不可不

(六十七)问头汗出

病患表实里虚,玄府不开,则阳气上出,汗见于头。凡头汗出者,五内干枯,胞中空虚,津液少也,慎不可下,下之者谓之重虚。然头汗出者,有数证:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦有里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也(小柴胡汤主之)。(正二十九)伤寒五六日,已汗下,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此表未解也(柴胡桂枝干姜汤主之)。(正方三十二)病患但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。五苓散(正六十六)、茵陈汤(正方九十三)。阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊 ,饥不能食,但头汗出者(栀子豉汤主之)。(正四十五)心下紧满,无大热,头汗出者。茯苓汤主之。(杂八十四)仲景云:伤寒心下紧满,无大热,但头汗出者,此名为水结在胸胁,以头汗出,别水结证,小半夏加茯苓汤(杂方八十二)。阳明病,下血谵语者,为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,汗出则愈。汗出谵语者,有燥屎也,过经乃可下也;下之早,语言必乱,以表实里虚故也。

(六十八)问头疼

头疼者,阳证也。太阳证头疼,必发热恶寒,无汗者,麻黄汤(正方二十);有汗者,桂枝汤。若已发汗,或未发汗,头痛如破者,连须葱白汤;(杂七十五)服汤不止者,葛根葱白汤主之。(杂七十六)脉弦细头痛发热者,属少阳也,少阳不可发汗,小柴胡主之。(正二十九)阳明证,头疼,不恶寒,反恶热,胃实故也,阳明气实,故攻头也,调胃承气汤(正四十三)主之。

仲景云:伤寒不大便,六七日头疼有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,续在表也,当须发汗;若头疼者必衄,属桂枝汤(正方一)。太阴、少阴经从足至胸,俱不至头,唯厥阴经挟胃,属肝,络胆,循喉咙,上颃颡,连目,出额,故太阴、少阴并无头疼之证,仲景只有厥阴一证吴茱萸汤,(正方一百)治干呕、吐涎沫、头疼而已。大抵属三阳者,头疼为多也。孙真人云:阳伤寒者,体热头疼是也;阴伤寒者,不壮热,不头痛是也。若非次头疼,胸中满,及发寒热,脉紧而不大者,即是膈上有涎,宜用瓜蒂末一钱暖水调下,吐涎立愈,又问:病患头疼鼻塞而烦者,何证也?此属湿家,头中寒湿,故鼻塞而头疼也。内瓜蒂末鼻中。则愈,法在发黄门中。

(六十九)问身体痛(身痒附)

太阳、少阴、厥阴皆有身体痛,当以外证与脉别之。太阳证表未解,脉浮紧,法当宜以汗解;假令尺脉迟者,不可发汗,何以知其然,营气不足,血少故也。尺脉迟者,先以小建中汤以养之;(正三十七)脉浮者,麻黄汤主之。

太阳中湿,一身尽痛,发热身黄,小便不利,病患中湿,因而伤风,风湿相搏,一身痛重,是名风湿,当于风湿中求之(麻黄加术汤主之)。(杂方一百二十二)若脉沉自利而身体痛者,阴证也,急当救里,宜四逆汤(正七十五)、附子汤(正六十八)、真武汤(一百五)之类以温之(大抵大便利而身体疼者,当救里;大便如常而身体痛者,急当救表,此不可不知也)。或身重背强,腹中绞痛,咽喉不利,身如被杖者,当作阴毒治之。又问:发汗后身疼痛,脉沉而迟,当用何药?仲景有桂枝加芍药生姜人参新加汤(正方十一),盖为此证也;小建中汤(正三十七),兼治汗后身疼、脉沉而迟者;若霍乱吐泻止而身疼痛不休者,少与桂枝汤(正方一)即愈。《金匮要略》云:疮家虽身体痛,不可发汗,汗出则 。又问:身痒者,何也?脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒。太阳病七八日,脉微而恶寒,以阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。小柴胡汤主之;若重反发汗,则气虚,必两耳聋无闻,素无热人,可芍药甘草附子汤;(正七十二)素有热人,可黄 建中汤。(正三十七)面赤有热者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必当痒,宜桂枝麻黄各半汤。(正方二)

(七十)问筋惕肉 ,头眩身摇

太阳病发汗不解,发热心悸,头眩,身欲擗地者,属真武汤(正一百五)。大凡发汗过多,即身 动振摇,虚羸之人,微发汗,便有此证,俱宜服真武汤。羸甚者,去芍药,或少用之;有热证恶热药者,去附子,余根据本方加减法详之。伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之(正方五十二),伤寒应发汗,而动气在左,不可发汗,发汗则头眩汗出,筋惕肉 ,此为逆,难治,且先服防风白术牡蛎散(杂方二),次服建中汤。(正三十七)

(七十一)问喘

伤寒喘,只有太阳、阳明二证。太阳病头疼发热,身疼恶风,无汗而喘者,宜汗,属麻黄汤(正方二十)桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤也(正二十八)。太阳病下之微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏子汤也(正方十九)。发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤也。阳明病,汗出不恶寒,腹满而喘,有潮热者宜下,属承气汤(正四十二)然阳明病脉浮无汗而喘,发汗则愈,宜麻黄汤。(正方二十)太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。又发汗后饮水多,咳而微喘者,水停心下,肾气乘心故也,小青龙去麻黄加杏仁(正三十六)。小腹满者,去麻黄加茯苓也(正二十六)又问:麻黄主喘,何故去之?此治心下有水而喘,不留汗也,小便不利,小腹满,故去麻黄加茯苓也。

(七十二)问渴

脉浮而渴,属太阳。伤寒表不解,心下有水气而渴者,小青龙去半夏加栝蒌根。(正三十六)太阳病,服桂枝,大汗出后,大烦渴者,白虎加人参。(正六十五)脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散(正六十六)。伤寒四五日,身热恶风,胁下满,手足温而渴者,小柴胡去半夏加人参栝蒌根主之。(正二十九)太阳证身体灼热而渴者,为风温,栝蒌根汤及春秋月可与竹叶石膏汤。(正九十三)。阳明病,但头汗出,小便不利,渴引水浆,身必发黄,宜茵陈汤(正九十五)、小柴胡去半夏加人参栝蒌根。(正二十九)伤风寒热,或发热恶风而渴,属少阳。少阳胁下硬,不大便而呕,舌上白苔而渴,小柴胡去半夏加人参栝蒌汤。(正二十九)自利而渴,属少阴。伤寒热入于脏,流于少阴,之经少阴主肾,肾恶燥,故渴而引饮,少阴下利,咳而呕渴,猪苓汤主之(正六十七)。下利欲饮水者,以有热也,白头翁汤主之。(正方一百八)切戒,太阳证无汗而渴者,不可与白虎汤。仲景云:渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤。脉浮发热无汗,是表未解也,不可与白虎汤,薏苡、小青龙去半夏加栝蒌也。(正方三十六)伤寒四五日,身热恶风,胁下满,手足温而渴者,小柴胡去半夏加人参栝蒌也。(正二十九)阳明证汗多而渴者,不可与五苓散。汗多中燥,猪苓复利其小便故也,薏苡竹叶汤可与之。仲景云:阳明病发作有时,汗出多者,急下也。太阳病渴,终不可与白虎耶?太阳证得汗后,脉洪大而渴者,方可与之也。阳明病渴,终不可与五苓耶?阴明证小便不利,汗少脉浮而渴者,方可与之。此皆仲景之妙法也(仲景猪苓汤证,亦云脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之)。(正六十七)凡病,非大渴不可与水,若小渴咽干者,只小呷滋润之,令胃中和。若大渴烦躁甚,能饮一斗者,与五升饮之;若全不与,则干燥无由作汗。发喘而死,常人见因渴饮水得汗,小渴遂剧饮之,致停饮心下,满结喘死者甚众,当以五苓散(正六十六)。或陷胸丸(正三十九)与之。《金匮要略》云:得时气至五六日而渴欲饮水不能多,不当与也。何者?以腹中热尚少,不能消之,便更为人作病矣。至七八日大渴欲饮水,犹当根据证与之,常令不足,勿极意也。凡人但见仲景云:得病反能饮水,此为欲愈,遂小渴者,乃强饮之,因成其祸,不可胜数。大抵伤寒水气,皆因饮水过多所致。水停心下,气上乘心,则为悸为喘;结于胸胁,则为水结胸;胃中虚冷,则为呕为哕;冷气相搏,则为噎;上迫于肺则为咳;渍入肠中,则为利;邪热所薄,蓄于下焦,则为小便不利,小腹满,或里急;溢于皮肤,则为肿。若阳毒倍常躁盛,大渴者,黑奴丸主之(杂方二十)。中暑伏热深,累取不瘥,其人发渴不已,酒蒸黄连丸主之。(杂七十九)

(七十三)问鼻衄

伤寒太阳证,衄血者乃解,盖阳气重故也。仲景所谓阳盛则衄。若脉浮紧无汗,服麻黄汤(正方二十)不中病,其人发烦目瞑,剧者必衄,小衄而脉尚浮紧者,宜再与麻黄汤也;衄后脉已微者,不可行麻黄汤也。若脉浮自汗,服桂枝汤不中病,桂枝证尚在,必头疼甚而致衄,小衄而脉尚浮者,宜再与桂枝也;衄后脉已微者,不可行桂枝汤也。大抵伤寒衄血不可发汗者,为脉微故也。治法,衄家不可发汗,汗出额上陷,脉紧急,直视不能瞬,不得眠。然而无汗而衄,脉尚浮紧者,须再与麻黄汤;有汗而衄,脉尚浮缓者,须再与桂枝汤。脉已微者,黄芩芍药汤(杂七十八)、犀角地黄汤。衄血不止者,茅花汤。(杂方八十)若衄而渴,心烦,饮则吐水,先服五苓散(正方六六),次服竹叶汤(正九十五)。又问:阴证有衄血者乎?阴证自无热,何缘有衄?若少阴病,但厥无汗,强发之必动血,未知从何道出,或从口鼻,或从耳目,是谓下厥上竭,为难治。

(七十四)问腹满身重,难以转侧,口中不仁,面垢谵语遗尿。

此三阳经合病也,白虎汤主之。(正六十四)不可发汗,汗之则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷;若自汗者,白虎加人参也。(正六十五)又第二问论合病。