首页 » 订正仲景全书伤寒论注 » 订正仲景全书伤寒论注全文在线阅读

《订正仲景全书伤寒论注》卷二

关灯直达底部

辨太阳病脉证并治中篇

太阳统摄之营卫,乃风寒始入之两途,风则伤卫,寒则伤营。卫气剽疾,统气而行脉外,其用疏泄而属阳,邪之犯也易,故其犯之也则有汗,为虚邪。营气专精,统血而行脉中,其体固密而属阴,邪之犯也难,故其犯之也则无汗,为实邪。夫冬固寒令也,然春月余寒,秋末早寒,皆能致病,但有无汗,实邪证候显然,即可谓之伤寒,不必尽属隆冬也。然太阳经也,膀胱腑也,由经视腑,则经为表,而腑为里矣。上编用桂枝汤解肌,所以治风伤卫之表也,而未及卫分之里,故又立五苓散一方,佐桂枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗,所以治寒伤营之表也,而未及营分之里,故又立桃核抵当方,佐麻黄以攻营分之里焉。至于汗下失宜,过之则伤正而虚其阳,不及则热炽而伤其阴。虚其阳,则从少阴阴化之证多,以太阳少阴为表里也。伤其阴,则从阳明阳化之证多,以太阳、阳明递相传也,此篇中所以又有四逆、承气之治也。凡风伤卫之虚邪已列上编,兹以寒伤营之实邪疏为中篇,使读者先会大意于胸中,斯临证处方,自不致误矣。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

【注】太阳病,即上编首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。营,表阴也。寒,阴邪也。

寒邪伤人则营受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上编首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。

【集注】方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶寒则定然即见也。

喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明此语以辨之。

程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。

魏荔彤曰:伤寒、中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧,阳邪舒散故缓,阴邪劲急故紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒迥异矣。

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

【注】此承上条而详言其证,以出其治也。太阳经脉起于目内 ,上额交巅,入络脑还出,别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客于其经,则营血凝涩,所伤之处,无不痛也。营病者恶寒,卫病者恶风,今营病而恶风者,盖以风动则寒生,恶则皆恶,未有恶寒而不恶风,恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中,每互言之,以是知中风、伤寒,不在恶寒、恶风上辨,而在微甚中别之也。无汗者,伤寒实邪,腠理闭密,虽发热而汗不出,不似中风虚邪,发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏,故逆而为喘。主之以麻黄汤者,解表发汗,逐邪安正也。

【集注】成无己曰:寒则伤营,头痛身疼腰痛,以致牵连骨节疼痛者,太阳经营血不利也。

程应旄曰:头痛发热,太阳病皆然,而身疼腰痛,骨节疼痛,是寒伤营室,若风伤卫,则无是也。恶风,太阳病皆然,而无汗而喘,是阳被壅遏,若风伤卫,则无是也。得其所同,因以别其所异也。

沈明宗曰:太阳之邪从皮毛而入,郁逆肺气,以故作喘。且寒主收敛,伤营则腠理闭密,故用麻黄汤发之。

麻黄汤方

麻黄(去节,三两) 桂枝(二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(汤浸,去皮尖,七十个)

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去渣,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【方解】名曰麻黄汤者,君以麻黄也。麻黄性温,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性温,味辛而甘,其能在固表。证属有余,故主以麻黄必胜之算也;监以桂枝,制节之师也。杏仁之苦温,佐麻黄逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和内而拒外。饮入于胃,行气于元府,输精于皮毛,斯毛脉合精,溱溱汗出,在表之邪,必尽去而不留;痛止喘平,寒热顿解,不须啜粥而藉汗于谷也。必须煮掠去上沫者,恐令人烦,以其轻浮之气,过于引气上逆也。

其不用姜、枣者,以生姜之性横散于肌,碍麻黄之迅升;大枣之性泥滞于膈,碍杏仁之速降,此欲急于直达,少缓则不迅,横散则不升矣。然此为纯阳之剂,过于发汗,如单刀直入之将,用之若当,一战成功;不当,则不戢而召祸。故可一而不可再。如汗后不解,盒饭以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也,遂谓麻黄专能发表不治他病。孰知此汤合桂枝汤,名麻桂各半汤,用以和太阳留连未尽之寒热。去杏仁、加石膏,合桂枝汤。名桂枝二越婢一汤,用以解太阳热多寒少之寒热,若阳盛于内,无汗而喘者,又有麻黄杏仁甘草石膏汤,以解散太阴肺家之邪;若阴盛于内而无汗者,又有麻黄附子细辛甘草汤,以温散少阴肾家之寒。

《金匮要略》以此方去桂枝,《千金方》以此方桂枝易桂,皆名还魂汤,用以治邪在太阴,卒中暴厥,口噤气绝,下咽奏效,而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻,在温覆与不温覆也。此仲景用方之心法,岂常人之所得而窥耶!【集解】王肯堂曰:此方为元气不虚者设也。如挟时气者,宜十神汤;挟暑湿者,宜正气汤;挟寒者,宜五积散;挟热者,宜通圣散;挟食者,宜养胃汤;挟痰者,宜芎苏散。按:肯堂之议诚当矣。然必证兼表里,邪因错杂,似伤寒而非伤寒者,乃可于诸方中斟酌选用。若脉证与麻黄、桂枝吻合,自当遵仲景之法治之。即元气素虚,或平素有热,不宜麻桂者,亦必如刘完素、张洁古法,缓缓消息治之,庶不误人。临病之工,宜详审焉。

吴绶曰:凡伤寒,寒邪在表,闭其腠理,身痛拘急,恶寒无汗,须用麻黄辛苦之药,开发腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之时,虽有是证,宜加凉药方可用,如防风通圣散、三黄石膏汤是也。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

【注】伤寒一日,太阳受之,当脉浮紧,或汗或未汗,若脉静如常,此人病脉不病,为不传也。初病或呕未止颇欲吐,若躁烦脉数急者,此外邪不解,内热已成,病势欲传也。

宜以大青龙汤发表解热,以杀其势;或表里有热证者,则当以双解汤两解之也。

【集注】沈明宗曰:此凭脉辨证,知邪传与不传也。脉浮而紧,为太阳正脉,乃静是不传他经矣。若颇欲吐,或躁烦而脉数急,则邪机向里已着,势必传经为病也。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

【注】伤寒二日,阳明受之,三日少阳受之,此其常也。若二三日,阳明证之不恶寒、反恶热、身热心烦、口渴不眠等证,与少阳证之寒热往来、胸胁满、喜呕、口苦、耳聋等证不见者,此为太阳邪轻热微,不传阳明、少阳也。

【集注】程知曰:伤寒一二日太阳,二三日阳明,三四日少阳,四五日太阴,五六日少阴,六七日厥阴,此第言其常耳!其中变证不一,有专经不传者,有越经传者,有传一二经而即止者,有发于阳即入少阴者,有直中三阴者,有足经冤热而传手经者,有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传,若经实即不受邪而不传;阳邪胜则传,阴邪胜多不传;故经谓脉静为不传,脉数急为欲传也。又曰:足经自足上行胸腹头背,主一身之大纲,故寒邪入之,即见于其经,若手经第行于胸手,不能主一身之大纲也。邪既入足经,必传入手经,故感风寒之重者,头项痛、肩、背、肘节亦痛也。圣人言足不言手,足可该手,手不可该足也,非不传手也。夫五脏六腑十二经,气相输,络相通,岂有传足而不传手者哉!亦岂有伤足而不伤手者哉!虞天民谓:热先手,寒先足。义亦可互通也。

程应旄曰:伤寒之有六经,无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖,故署之太阳;肌肉为阳明所辖,故署之阳明;筋膜为少阳所辖,故署之少阳云耳!所以华佗曰:伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就躯壳间约略其浅深,而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等,亦是画限之意,用以辖病也。

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

【注】伤寒脉浮紧者,麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数,似不在发汗之列,然视其病皆伤寒无汗之表实,则不妨略脉而从证,亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之、主之,而皆曰可发汗,则有商量斟酌之意焉。

【集注】方有执曰:伤寒脉本紧,不紧而浮,则邪见还表而欲散可知矣。发者,拓而出之也;麻黄汤者,乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数,伤寒之欲传也,而亦宜麻黄汤发汗者,言乘寒邪有向表之浮,当散其数,而不令其至于传也。

程应旄曰:麻黄汤为寒伤营之主剂,然亦当于脉与证之间互参酌之,不必泥定“紧”之一字,始为合法也。脉浮无紧,似不在发汗之列,然视其证,一一寒伤营之表病,则不妨略脉而详证,无汗,可发汗,定麻黄汤。若脉浮数,邪势欲传于里,亦不妨略证而详脉,无汗,可发汗,亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之,其有脉见浮紧,证具伤寒,二者俱符,又何麻黄汤之必在禁例哉!刘宏璧曰:但脉浮不紧,何以知其表寒实也?必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也?以脉兼浮故可汗也。

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

【注】太阳病外证未解,谓太阳病表证未解也。若脉浮紧,是为伤寒外证未解。今脉浮弱,是为中风外证未解也,故当以桂枝汤汗解之。

【集注】方有执曰:外证未解,谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱。此言太阳证凡在未传变者,仍当从于解表,盖严戒不得早下之意。

程知曰:外证未解,脉见浮弱,即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜误行大汗之剂。至于不可误下,更不待言矣。

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

【注】伤寒服麻黄汤发汗,汗出已,热退身凉解,半日许复烦热而脉浮数者,是表邪未尽退而复集也,可更发汗。其不用麻黄汤者,以其津液前已为发汗所伤,不堪再任麻黄,故宜桂枝更汗可也。

【集注】方有执曰:伤寒发汗者,服麻黄汤以发之之谓也。解,散也;复,重复也。既解半日许,何事而复哉?言发汗或不如法,或汗后不谨风寒,而复烦热,脉转浮数也,故曰可更发汗。更,改也。言当改前法,故曰宜桂枝汤。

喻昌曰:用桂枝汤者,一以邪重犯卫,一以营虚不能复任麻黄也。

程应旄曰:改前发汗之法为解肌,则虽主桂枝,不为犯伤寒之禁也。

汪琥曰:仲景法脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣,故当更方以发其汗,宜桂枝汤。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

【按】发汗病不解之“不”字,当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今曰反恶寒者,正所谓病解之义也。病解恶寒,始谓之虚。

【注】伤寒,发汗病不解,则当恶寒,非表虚也,是表邪犹在不解,仍当汗也。今发汗汗出,病已解,不当恶寒矣。反恶寒者,非表邪也,乃阳虚不能卫外所致,故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳,芍药以补阴,甘草佐附、芍补阴阳而调营卫也。

【集注】方有执曰:未汗而恶寒,邪盛而表实;已汗而恶寒,邪退而表虚。汗出之后,大邪退散,荣气衰微,卫气疏慢,而但恶寒,故曰虚。

芍药甘草附子汤方

芍药(三两) 甘草(炙,二两) 附子(炮去皮,破八片,一枚)

以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。

【集解】程应旄曰:伤寒发汗一法,原为去寒而设,若表已解,较前反恶寒者,非复表邪可知。缘汗外泄而表遂虚,故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表,得附子则补表,甘草和中从阴分,敛戢其阳,阳回而虚者不虚矣。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

【注】伤寒发汗,汗出病解,必不恶寒,亦不恶热,始可为愈。若发汗后恶寒者,是阳虚也,宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒,但恶热,则是胃实也,故与调胃承气汤泻热以和胃也。

【集注】方有执曰:发汗后不恶寒,其人表气强也。但热、亡津液而胃中干,故曰实也。当和胃气,以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实,而甘草则有泻中调和之义。

程知曰:汗后恶寒,则为荣卫俱虚;汗后不恶寒但发热,则为津干胃实,故有调胃通津之法。然曰当、曰与,则似深有酌量而不肯妄下,以重虚其津者。

调胃承气汤方

(见阳明篇)

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以荣气不足血少故也。

【注】脉浮紧者,寒伤荣之脉也;身痛者,寒伤荣之证也。脉证皆表实邪,则当发汗,宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧,惟尺中迟者,则又不可发汗。何也?以其人平素荣气不足血少故也。由此可知,脉阴阳不俱紧,不可轻汗也。

【集注】方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。

张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

【注】发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。

【集注】成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者损之则安,虚者益之则愈。

喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗新虚,故于桂枝方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝汤中之旧法也。

汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉变沉迟,非中寒比也。

桂枝新加汤方

桂枝(一两) 芍药(四两) 甘草(二两) 人参(三两) 生姜(切,四两) 大枣(擘,十二枚)

上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法。

【方解】是方即桂枝汤倍芍药、生姜,加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人参者,补诸虚也。桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通内联外,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。

病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

【按】身体疼痛之下,当有“下利清谷”四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知里寒,必是脱简。

【注】病发热头疼,凡太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不瘥,不下利者,更以麻黄附子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。

四逆汤方

(见少阴篇)

伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

【按】“伤寒”二字之下,当有“若汗”二字,盖发汗较吐下更伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

【注】伤寒,若汗、若吐、若下后,七八日不解,以致热结表里,时汗恶风者,结热在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白虎加人参汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗、吐、下后,津亡气弱,藉此以益气生津也。

【按】大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。

【集注】喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,已自酌量,惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶!程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。

汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。

白虎加人参汤方

(见阳明篇)

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

【按】脉浮数之下当有“小便不利”四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上编,类此证者数条,唯一条水入即吐,水不下行,故无小便不利之文,此条应有“小便不利”四字。

【注】发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。

【集注】方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水蓄,不化津液,故用四苓以利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

【注】此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

【集注】郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。

茯苓甘草汤方

茯苓(二两) 桂枝(二两) 生姜(切,三两) 甘草(炙,一两)

上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大枣、芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪苓者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。

【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之腑是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入腑表证已微,故方中只用桂枝一味以主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中只用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。

脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

【注】伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热,脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下心悸之里,则不可复发其汗;当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。

【集注】喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。

张璐曰:误下体重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

【注】伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。

【集注】王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉弦细,属少阳,不可汗,汗之则谵语,胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病必求其本者此也。

程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌。心中悸而烦,则里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,徐审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标,而缓则从本也。

小建中汤方

桂枝(三两) 芍药(六两) 甘草(二两) 生姜(切,三两) 胶饴(一升) 大枣(擘,十二枚)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

【方解】是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小创建中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和营卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,营卫自和,津液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

【注】心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒,今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所罔顾,总以补中生血复脉为急,通行营卫为主也。

【集注】成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。

程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代,心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒,所以挽真气于将绝之候,而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。

程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。

炙甘草汤方

甘草(炙,四两) 生姜(切,三两) 桂枝(三两) 麦门冬(半升) 麻子仁(半斤) 大枣(擘,十二枚) 人参(二两) 阿胶(二两) 生地黄(一斤)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

【集解】张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞。麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法,与此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和营卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄、麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟版胶代之。

未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此。

【注】未持脉时,病患叉手自冒其心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。

【集注】喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

【注】此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。

【集注】方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中。

合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。

程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。

程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不同,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。

魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤营,宜发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。

桂枝甘草汤方

桂枝(四两) 甘草(炙,二两)

上二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。

【集解】柯琴曰:汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按,则内有所根据,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本营分药,得麻黄则令营气外发而为汗,从辛也;得芍药则收敛营气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。故此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【注】发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。

【集注】程知曰:发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸也。谓之豚者,指肾气也。

喻昌曰:汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。

汪琥曰:奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似乎奔豚之状,非真脐下有积如豚也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,一两) 大枣(擘,十五枚)

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

【方解】此方即苓桂术甘汤,去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此治脐下悸,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪上干心也。其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪盛,又非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

【按】去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤,曰余根据桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身 微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。

【注】此条为汗下后表不解、而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓术之燥渗,使表里两解,则内外诸证自愈矣。

【集注】《外台方议》问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆似结胸,但小便不利一证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓、术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内去桂,加茯苓、白术各三两,余根据桂枝汤法煎服。小便利则愈。

【按】去桂去芍之义,详见上条经文下正误文内。

【方解】曰余根据桂枝汤法煎服,谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤,而有生姜、大枣,其意专在解肌,利水次之,故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而加茯苓,其意专在利水,扶阳次之,故倍加茯苓,君桂枝,于利水中扶阳也,所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【注】伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗,当用麻黄汤,有汗当用桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成,若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实,罔顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表,更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤饮与扶阳并施,调卫与和营共治也。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(二两) 甘草(炙,二两)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜、苓、术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草、苓、术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。

发汗,若下之而烦热、胸中窒者,栀子豉汤主之。

【注】发汗表未解,若下之,表邪入里,既不从实化而为结胸气冲,亦不从虚化而为痞硬下利,但作烦热胸中窒者,以表邪轻,所陷者浅,故只为烦热,胸中不快也。栀子苦能涌泄,寒能胜热,豆豉轻腐上行,佐栀子使邪热上越于口,庶一吐而胸中舒,烦热解矣。

【集注】方有执曰:窒者,邪热壅滞而窒塞,未至于痛,较痛为轻也。

程知曰:下之而阳邪内结,则以陷胸攻之;阴邪内结,则以泻心开之;至虚热上烦,则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰,则以瓜蒂吐之;已经下而胸中虚烦,则以栀豉吐之。

古人于虚实寒热之法,既明且备如此。

林澜曰:阳受气于胸中,若汗若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,烦热窒塞,故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也。下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

栀子豉汤方

栀子(擘,十四枚) 香豉(绵裹,四合)

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,纳豉煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

【注】此承上条误下下利后,不见诸逆,惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者,是虚烦也,故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞硬,则又为实烦,当用大黄黄连泻心汤矣。

【集注】方有执曰:更烦本有烦,不为利除而转甚也。

林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。

按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦。

程应旄曰:热利则烦,若得之利后而心下不硬者,此为虚烦,乃余热乘虚而客于胃中也。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊 ,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

【注】未经汗吐下之烦多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不能卧也。若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒心中懊 也。烦,心烦也。躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也;心之反复颠倒,则谓之懊 ,三阳热证也。懊 者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤,顺其势以涌其热,自可愈也。有前证若更加少气者,是热伤其气也,加甘草以扶之;若呕者,是热迫其饮也,加生姜以散之。

【集注】方有执曰:虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱,胃中不和也。剧,极也。反复颠倒,心中懊 者,胸膈壅滞,不得舒快也。所以用栀子豉汤,高者因而越之之法也。

程应旄曰:发汗若吐若下,或胸中窒,或虚烦不得眠,或反复颠倒,心中懊 ,皆属三法后,遗热壅遏在上,客于心胸,是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁,大青龙无所用,诸法亦无所用,惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越,合以香豉能化浊为清,但使涌去客邪,则气升液化,而郁闷得舒矣。

汪琥曰:虚烦证奚堪再吐,不知虚者正气之虚,烦者邪气之实,邪热郁于胸中,是为邪实,吐证仍在,理宜更用吐法。所以“虚烦”二字,不可用真虚看,作汗、吐、下后暴虚看。

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内,加入甘草二两,余根据前法,得吐,止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内,加生姜五两,余根据前法,得吐,止后服。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子浓朴汤主之。

【注】论中下后满而不烦者有二:一热气入胃之实满,以承气汤下之;一寒气上逆之虚满,以浓朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者亦有二:一热邪入胸之虚烦,以竹叶石膏汤清之;一懊 欲吐之心烦,以栀子豉汤吐之。今既烦且满,满甚则不能坐,烦甚则不能卧,故卧起不安也。然既无三阳之证实,又非三阴之虚证,惟热与气结,壅于胸腹之间,故宜栀子、枳、朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去、满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】程应旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此与结胸心下痞相等,虽吐、下和解,各不同法,其为交通阴阳则一也。

沈明宗曰:下后微邪内陷,而无痰饮抟结,故无结胸下利。但邪陷胸膈,扰乱于上则心烦;邪入腹中,在下则腹满;两邪逼凑胸腹,所以心烦腹满。用此一涌一泻,亦表里两解法也。

栀子浓朴汤方

栀子(擘,十四枚) 浓朴(姜炙,四两) 枳实(去穣,炒,四两)

以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,温进一服,得吐,止后服。

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

【按】栀子干姜汤当是栀子豉汤,栀子豉汤当是栀子干姜汤,断无烦热用干姜,结痛用香豉之理。

【注】伤寒表邪未解,医以丸药大下之,不至结胸痞硬,犹未成逆也。然身热不去,表仍未罢也;微烦者,热陷于胸也。表热之在胸者,既轻且微,故不可下,亦不可清,惟宜以栀子豉汤,微涌其热,则微烦可除,而吐中有发散之意,身热亦可解矣。

【集注】汪琥曰:丸药误下,邪热不除,所以身热不去,邪气乘虚客于胸中,故令微烦也。

栀子干姜汤方

栀子(擘,十四枚) 干姜(二两)

上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

【按】此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

【按】此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。

【注】伤寒五六日,邪气在里之时也。大下之后,若身热去,心胸和,是为欲解矣。今身热不去,邪仍在表也。心中结痛过下里寒也,故曰未欲解也。但此表热里寒之证,欲温其里,既碍表热,欲解其表,又碍里寒,故惟以栀子之寒,干姜之热,并举而涌之,则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉!此仲景立两难治法,其妙如此,余可类推矣。

【集注】王肯堂曰:“身热不去”四字宜玩。结胸身不热,知热不在表也,今身热不去,惟宜越之而已。

程应旄曰:痛而云结,殊类结胸,但结胸身无大热,知热已尽归于里为实邪。此则身热不去,则所结者,因下而结,客邪仍在于表,故云未欲解也。

凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。

【注】若汗、吐、下后,懊 少气,呕逆烦满,心中结痛者,皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间,或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实,则病势向上,即经所谓“在上者因而越之”之意也。若未经汗、吐、下,而有是证,则为实邪,非栀子汤轻剂所能治矣,又当以瓜蒂散重剂主之也。若病患旧微溏者,虽有是证,但里既久虚,不可与服;若与之,即使客邪尽去,亦必正困难支,盖病势向下,涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂,仲景用之以为吐者,何也?栀子本非吐药,以其味苦能吐,故用之以涌其热也。

【按】吐药不止栀子也,诸药皆可为之,惟要确审胸胃之邪,是寒是热?是食是水?是痰是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜桂皮之类;吐热,则以栀子苦茶之类;吐食,平胃食盐之类;吐水,五苓生姜之类;吐痰稀涎,橘皮之类;吐气流气,枳朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余盅,令病者顿服一盅,即用指探吐药出,再服一盅,亦随用指探吐药出,再服再叶,以顺溜快吐为度,则头额身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也;若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效。后之业医者,又安可只言汗下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也耶!【集注】程知曰:此言服栀子亦有禁忌也。病患旧微溏,里虚也,又服苦寒,则不能上涌,而反下泄,故禁之。

张志聪曰:此言栀子而不言豉者,申明栀子之苦能下泄,故病患旧微溏,不可与服之也。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑;剧者,必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

【按】张兼善曰:“麻黄汤主之”五字,不当在阳气重之下,岂有衄乃解之后,而用麻黄汤之理乎?其说甚是。况服药已之上,并无所服何药之文,宜将此五字移于其上始合。

【注】太阳病,脉浮紧无汗,发热身疼痛,八九日不解,谓伤寒表证仍在,当以麻黄汤发其汗也。服药已,微除者,谓已发汗,邪虽微除,犹未尽除也,仍当汗之,若因循失汗,则阳邪久郁营中,不得宣泄,致热并于阳而发烦,热郁于阴而目瞑。剧者,谓热极也。热极于营,势必逼脉中之血妄行为衄,衄则热随血去而解矣。所以然者,阳气重故也。

【集注】程知曰:脉见浮紧,表证仍在,虽八九日,仍当以麻黄汗解,服汤已,其病微除,至于烦瞑剧衄,乃热郁于营,阳气重盛,表散之药,与之相抟而然。然至于逼血上衄,则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤,非衄解之后,仍用麻黄汤也。

张璐曰:服药已微除,复发烦者,余邪未尽也。目瞑烦剧者,热盛于经也,故迫血妄行而为衄,衄则余热随血而解也。以汗后复衄,故为阳气重也。或言汗后复衄,而热邪仍未尽,重以麻黄汤散其未尽之邪,非也。若果邪热不尽,则“衄乃解”三字从何着落?太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。

【注】太阳病脉浮紧,发热无汗,此伤寒脉证也,当发其汗。若当汗不汗,则为失汗。

失汗则寒闭于卫,热郁于营,初若不从卫分汗出而解,久则必从营分衄血而愈也。故太阳病凡从外解者,惟汗与衄二者而已。今既失汗于营,则营中血热妄行,自衄,热随衄解,必自愈矣。

【集注】方有执曰:此承上条复以其证之较轻者言,以见亦有不治而自愈者,所以晓人勿妄治,以致误之意。太阳病脉浮紧,发热身无汗,与上条同,而无疼痛,则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治,得衄自愈也。汗本血之液,北人谓衄为“红汗”,即此说耳。

程知曰:言得衄虽无汗必自愈也。人之伤于寒而为热者,得衄发越故愈。

张璐曰:衄血成流,则邪热随血而散。夺血则无汗也。设不自衄,当以麻黄汤发之。发之而邪解,则不衄矣;发之而余邪未尽,必仍衄而解。

伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

【注】此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧,法当发汗,若不发汗,是失汗也。失汗则热郁于营,因而致衄者,宜麻黄汤主之。若能于未衄之先,早用麻黄汤汗之,汗出则解,必不致衄。其或如上条之自衄而解,亦无须乎药也。

【按】凡伤寒初起,但不甚恶寒,便知夹热后多得衄。其热多寒少者,则热随衄去,继而汗出,表与热均解也。其热少寒多者,纵热随衄去,继必不汗出,表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之,则汗衄两解矣。若已经衄后而汗不出,表不解,即用麻桂之药,以和荣卫,亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之,以护及阴血可也。然大衄之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯衄家不可汗之戒矣。

【集注】《活人书》云:衄后脉浮者,宜麻黄汤;衄后脉微者,不可行麻黄汤,宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮,表未解也;脉微,表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。

方有执曰:伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微除,汗发不透而致衄,上条以较轻得自衄,此以寒多不发汗而致衄,三条之所以辨差分也。

盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者,发其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不发之衄,仍宜温散也。不发汗而致衄,是入荣之寒,不得泄越而然也。寒不尽则衄不止,故仍用麻黄,不必待其衄也。此与上条有寒热之别。

程应旄曰:大抵伤寒见衄者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。

【按】若头痛之“若”字,当是“苦”字。苦头痛,方为必衄之证。若是“若”字,则凡头痛皆能致衄矣。

【注】伤寒不大便六七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲下则有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白,是热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里,若苦头痛者,是热剧于荣,故必作衄,衄则荣热解矣。方其未衄之时,无汗宜麻黄汤,有汗宜桂枝汤汗之,则不衄而解矣。

【集注】汪琥曰:头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致衄,须乘其未衄之时,酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。

魏荔彤曰:此条之衄,乃意料之辞,非已见之证也。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外:外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

【注】太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如狂。如狂者,瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈;若不自下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可攻,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤,即调胃承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者,谓空腹则药力下行捷也。

【按】太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本。犯本者,谓犯膀胱之腑也。

膀胱腑之卫为气分,膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,核核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水与血,主治各不同也。

【集注】喻昌曰:桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。

程知曰:太阳病不解,随经入腑,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,有似于狂也。若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于调胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳!汪琥曰:膀胱乃小腹中之物。膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之形,为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦蓄血,治少腹急结之药,实非通膀胱热结之药也。

桃核承气汤方

桃核(去皮尖,五十个) 桂枝(三两) 大黄(四两) 芒硝(二两) 甘草(炙,二两)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。

【注】太阳病六七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证,而又不作结胸、脏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦之卫分,而结于下焦之营分也,故少腹当硬满。而小便自利者,是血蓄于下焦也。下血乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。

【集注】喻昌曰:蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者,至也。乃至当不易之良法也。

张璐曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。

程知曰:脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。

程应旄曰:热结于气分,则为尿涩;热结于血分,则为蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵当汤方

水蛭(熬,三十个) 虻虫(熬,去头足,三十个) 大黄(去皮,破六片,三两) 核桃(去皮尖,二十个)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤。

【注】此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。

【集注】方有执曰:谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。

程知曰:身黄,脉沉结,少腹硬,三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近,故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹硬而小便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。

汪琥曰:按本文云“小便不利者”之下,仲景不言治法。成注云:可与茵陈汤。《补亡论》云:与五苓散。《后条辨》云:属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。

【注】此承上条而言证之轻者,以互发其义而酌其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于荣中,其血不随经妄行致衄,则必随经下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹满。若小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。

【集注】方有执曰:上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者,荡也。丸者,缓也。变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。

程应旄曰:夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳!

抵当丸方

水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)

上四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。 时当下血,若不下者更服。

【集解】柯琴曰:膀胱为水府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结硬满,当小便不利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结于少腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而硬满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣,故脉沉而结也;荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也。此皆瘀血之征,非至峻之剂,不足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,虻虫之善吮血者,而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温,推陈致新,大黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未硬,则宜小其制为丸,以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳明之证,用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【注】伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻里。若恶寒者,为表未尽也。表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者,以其为已汗已下之表也;攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也。

【集注】《活人书》云:大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。

方有执曰:表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急之类是也。解表与发表不同,伤寒初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤。

张璐曰:大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞,方为合法。

大黄黄连泻心汤方

大黄(二两) 黄连(一两)

上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。

【方解】痞硬虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使人解处。盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。观其以滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,不大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

【注】伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧;是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者,谓不硬不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

【集注】程应旄曰:误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徒怫郁于心下,故作痞。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

【按】濡字上当有“不”字,若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?【注】此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻心汤主之。

心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

【注】心下硬痛,结胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。

【集注】方有执曰:痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

李中梓曰:以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程应旄曰:此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者,缘发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶寒已罢,而复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。

附子泻心汤方

大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两) 附子(炮,去皮,破,别煮取汁,一枚)

上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。

伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

【注】毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚,而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。

【集注】沈亮宸曰:半夏泻心、甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大黄泻心,因于内热;附子泻心,因于外寒。证既不同,药亦各异也。

喻昌曰:下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热而复下之,其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。

程应旄曰:仲景结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶两勿羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。

汪琥曰:其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞益甚,愈可知其非实证矣。若是实证,当必曰硬而痛,不曰硬而满矣。只此“满”字,而虚实之证了然。

魏荔彤曰:前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条重在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本,则一意耳。

甘草泻心汤方

甘草(炙,四两) 黄芩(三两) 黄连(一两) 干姜(三两) 半夏(洗,半斤) 大枣(擘,十二枚)

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方解】方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕;芩、连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻痞除烦,寒热并用也。

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

【注】伤寒汗出表解之后,余邪转属阳明心下痞满硬痛不大便者,必其人胃素燥热,因而成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼胁下有水气,即不误下,而余热亦乘虚入里,以致胃中不和,谷气不化,故心下痞硬,干噫食臭也。水气不行,故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者,其意重在散水气之虚痞耳。

【集注】喻昌曰:篇中论结胸及痞之根源,云胃中空虚。此云胃中不和,以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃气所关之巨,固若此哉!程知曰:此为汗后,未经误下,心中痞硬,水饮抟聚者,立治法也。外邪虽解,然必胃气通和,始得脱然无恙。汗出解后,胃中不和,饮食抟结,故心中痞硬。中焦不能消谷,故干噫食臭。土弱不能制水,故胁下有水气旁流。腹中雷鸣者,抟击有声,下利而清浊不分也。故于泻心汤内,君生姜以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程应旄曰:汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止,恶寒身疼痛之证;有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热眩悸,身 动,欲擗地之证;有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证;有胃中之阳,为中焦水谷化生之主,此阳虚,遂有腹胀满,胃中不和,而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡阳一语,混同漫及之也。

生姜泻心汤方

甘草(炙,三两) 人参(三两) 干姜(一两) 半夏(洗,半升) 黄芩(三两) 黄连(一两) 生姜(切,四两) 大枣(擘,十二枚)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

【方解】名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气,人参、大枣补中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。

此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

【注】结胸兼阳明里实者,大陷胸汤证也;兼阳明不成实者,小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里实证者,大柴胡汤证也;兼少阳里不成实者,半夏泻心汤证也。今伤寒五六日,呕而发热者,是邪传少阳之病也。既柴胡证具,乃不以柴胡和之,而以他药下之,误矣。若柴胡证仍在者,此虽已下,尚未成逆,则当复与柴胡汤,必蒸蒸而振战,然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸汤固所宜也;若但满而不痛,此为虚热气逆之痞,即有呕而发热之少阳证,柴胡汤亦不中与之。法当治痞也,宜半夏泻心汤主之。

【集注】成无己曰:若下后阳邪传里者,则结于胸中为结胸,以胸中为阳受气之分也。

阴邪传里者,则留于心下为痞,以心下为阴受气之分也。

程应旄曰:泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相径庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非实,故用苦寒以泻其热,兼佐辛甘以补其虚,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒热互用,若阴痞不关阳郁,即郁而亦未成热,泻心之法概可用也。

汪琥曰:少阳病误下,邪在半表半里,居阴阳之间,故有痞结证。夫人身,膈以下属阴,膈以上属阳,少阳居清道而介乎膈之间,亦为半表半里。此可征少阳病误下,邪气乘虚入里,而结胸痞气所由分也。

半夏泻心汤方

半夏(洗,半升) 黄芩(三两) 干姜(三两) 人参(三两) 黄连(一两) 甘草(炙,三两) 大枣(擘,十二枚)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

【注】本以下之早,故成心下痞。如绑定热成实之痞,则宜大黄黄连泻心汤,寒攻之法也;如系外寒内热之痞,则宜附子泻心汤,温攻之法也;如系虚热水气之痞,则宜生姜泻心汤,散饮之法也;如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤,折逆之法也;如系虚热益甚之痞,则宜甘草泻心汤,缓急之法也。今以诸泻心汤,审证与之,而痞不解,则当审其人,若渴而口燥,心烦小便不利者,非辨证不明,药力之不及也。盖水饮内蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外发内利,汗出小便利则愈,于此可类推矣。

【集注】方有执曰:泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥、烦、小便不利者,津液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所以又为消痞满之一法也。

程应旄曰:泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,躁烦,小便不利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主之者,使浊阴出下窃,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宣通气化,兼行表里之邪,使心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复利不止者,当利其小便。

【注】伤寒服汤药,下利不止,心中痞硬者,误下之所致也。下利痞硬,乃虚痞也,服泻心汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,利可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药以收全功;小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使水道通而利自止矣。

【集注】郑重光曰:汤者,荡也,即下药也。误下利不止,心下痞硬,服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下伤肾,下焦失守也。故用石脂、禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱者,肾之腑也。肾主二便,开窍于二阴,利小便者,令脏腑各司其事,庶水谷分而下利自止也。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂(碎,一斤) 太乙禹余粮(碎,一斤)

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】柯琴曰:甘、姜、参、术,可以补中宫元气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱。

此利在下焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃;关门之不紧,仍责在脾。此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要之,此证是土虚而非火虚,故不宜于姜、附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利其小便矣。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。

【注】伤寒发汗,若吐若下,解后,设表里俱清,自然胃和思食而愈。今邪虽解,而心下痞硬,胃虚结也。噫气不除,胃气逆也。然治痞之法,无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中,去芩、连、干姜,以病解无寒热之邪也。佐旋复代赭石者,所以补虚宣气,涤饮镇逆也。

【集注】方有执曰:解,谓大邪己散也。心下痞硬,噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏饮为逆也。故用旋复代赭石汤,以养正而散余邪也。

喻昌曰:大意重在噫气不除上。既心下痞硬,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降。所谓弦绝者,其声嘶;土败者,其声哕也。故用代赭石领人参下行,以镇安其逆气也。

汪琥曰:此噫气,较前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也。

沈明宗曰:误下成痞,观此之发汗解后,亦可成痞。盖发汗、吐、下,皆伤内气。然最虚之处,便是容邪之处,所以微邪从虚内陷,浊阴上逆冲心,则心下痞硬,而噫气不除也。

旋复代赭石汤方

旋复花(三两) 人参(二两) 生姜(切,五两) 代赭石(一两) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三两)

大枣(擘,十二枚)

上七味,以水一升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

【方解】罗天益曰:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞硬,噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之敛浮镇逆;旋复花之辛,用以宣气涤饮。佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上,浊降则痞硬可消,清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌,用真武汤镇之;治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之;此胃虚气失升降,复用此法理之,则胸中转否为泰。其为归元固下之法,各极其妙如此。

伤寒大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

【注】伤寒大吐、大下之后,津液极虚。其人面赤,表气怫郁,渴欲引饮,复与汤水,以助发其汗,因得哕。所以然者,大吐、下已虚其中,又发其汗,阳从外亡,故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤,温中降逆可也。

【按】胃主纳,下通地道。若胃病失职,则不下输大小肠,不纳而反出也。物出无声,谓之吐;声物并出,谓之呕;声出无物,谓之干呕。干呕者,即哕也,以其有哕哕之声,故名曰哕也。论中以呕为轻,以哕为重。盖以胃中有物,物与气并逆,所伤者轻;胃中空虚,惟气上逆,所伤者重故也。哕,与三阴证同见者,为虚为寒;与三阳证同见者,为实为热。虚寒者,四逆、理中、吴茱萸等汤;实热者,调胃、大小承气等汤,择而用之,勿谓哕者胃败不可下也。论中云,伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈是也。

又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声气,自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上,退场门而作格儿之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即论中《平脉篇》所谓KT KT 者,气噎结有声也。观呃逆之人,与冷水实时作格,哕则不然,自可知也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也,因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也。因过食伤食,过时作嗳有食臭气,故名曰噫气也。哕KT 嗳噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚实寒热、轻重新久之别也。甚至以咳逆为呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,皆不考之过,而得失利害系焉!不可以不辨。干呕即哕,咳逆即喘嗽。详在《金匮要略》中。

【集注】程应旄曰:哕之一证,有虚有实。虚自胃冷得之,缘大吐大下后,阴虚而阳无所附,因见面赤,以不能得汗,而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁,复与水而发汗令大出,殊不知阳从外泄而胃虚,水从内抟而邪格,胃气虚弱矣,安得不哕!汪琥曰:伤寒既大吐、大下之后,已极虚矣!复极发其汗者何也?以其人外气怫郁,面上之气,恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃腑虚极,浮热之气上升于面,医人认以为邪热胃燥过极,不得汗,复与之水以助其汗,因而得哕。