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《伤寒大白》卷二 衄血

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杂症门,衄血为里症,宜清里;外感门,衄血为表症,宜散表。故曰外感衄血,邪热在经,但有经络之分,总无寒热之异,同归表热而已。三阴经无衄血,惟阳邪传入少阴,厥而无汗之症,医者见其手足冷而无汗,误认太阳表邪未伸,用麻桂强发其汗,阴血内动血从口鼻而出,名下厥上竭。此少阴里热,误用辛温,触动阴血而上冲者也。戴氏云:仲景论衄血宜发汗,麻黄汤主之。此治冬月伤寒,太阳表症,里无积热之衄,非言三时热令也。三时衄血,即有太阳表症,宜散表,只用羌活冲和汤,不可用麻黄桂枝汤。若太阳之邪,已经侵入阳明,即要与阳明药互用。若阳明本经热甚以致衄者,不用太阳之药,当用升麻干葛汤,以解阳明气分之邪,随用茅花汤合黄芩芍药汤、犀角地黄汤、升麻清胃汤、以解阳明血分之热。

海藏云:仲景言衄家不可发汗,汗之必额上陷,此为脉微里有热者言也。夫衄家脉浮紧,可发汗。若脉已微,表症已解,再发汗,则额上陷。故《伤寒论》云:衄血脉已微者,用黄芩芍药汤、犀角地黄汤。此言里热衄血,宜凉血,不可用辛温发散也。吴氏云:衄血之症,若脉浮紧,宜发汗;脉不浮紧,不可发汗。东垣治衄血,脉已微,黄芩芍药汤;脉沉数,犀角地黄汤。余按仲景用麻黄汤治衄,乃是太阳经寒邪未散,脉浮紧之衄;东垣用黄芩芍药汤治衄,乃是表散血热,脉不浮紧而微者。黄芩凉血,芍药敛血、凉血。敛血则衄自止,再按用犀角地黄汤治衄者,是表邪解,脉沉数,里热甚,宜清热之衄也。夫犀角地黄,凉阳明血热,又清肝肾之火,沉数之脉,热在下焦,清肝肾下焦之火,血不上升,而衄不作。故仲景麻黄汤,但治冬月太阳表邪之衄;东垣黄芩犀角汤,治四时里热之衄,兼治内伤之衄。地黄引子、门冬引子,治内伤不治外感者。升麻清胃汤,治外感兼治内伤者。此治之分别也。外感之衄,脉大者易治,沉涩者难医;内伤之衄,脉缓者易治,脉数者难医。此脉之分别也。

太阳病,脉浮无汗,发热身疼,八九日不解,表症仍在,此当发其汗,服药已微除。其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

太阳病脉浮紧,无汗,发热身疼痛,八九日不解。表邪不散,当以麻黄汤发其汗。今服麻黄药,已病微除,其人发烦目瞑,剧则太阳之邪,不从汗解,必发鼻衄而解。其所以然之故,以太阳经热邪重,今得麻黄辛温,必上从阳明入目络鼻之窍而出血矣。麻黄汤主之五字,在当发汗之下,不然,阳气太重,必衄乃解之后,何可再用麻黄汤也。

太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。

此言太阳发热,脉紧无汗,应用麻黄汤。因其人邪微正旺,未服麻黄汤自衄而病愈。申明上章衄而病解,不必再用麻黄汤也。

太阳伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

上章既明不可多用麻黄汤,此条言失用麻黄汤,因而致衄,太阳症仍在,仍用麻黄汤,申明致衄后,太阳表邪不解,仍要发表。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚,身体枯燥。

太阳伤寒未发热,火劫发汗,尚不为害。太阳中风,阳邪症火劫,则邪热被火热,血气妄溢,失其常度,其身必发黄。火伤于上,阴血足者,尚能作衄而解;火伤于下,阴血亏损者,必致小便不利,阴阳皆虚,而肌肉消烁。

阳明病,口燥但漱水,不欲下咽,此必衄。

此明鼻衄之症,非独太阳之邪,侵入阳明。阳明本经,亦有成衄者。如阳明病口燥,但欲漱水在口,不欲咽下,此阳明热在血分,亦必发衄。

脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。

脉浮发热,阳明表热;口鼻干燥能食,阳明里热。表里皆热,则迫血妄行为衄。

【升麻干葛汤】见烦躁。

【茅根汤】茅花一味。

茅性清凉,根能凉血止烦,花苗专凉上焦之血,故治衄。

【黄芩芍药汤】

黄芩白芍药川连甘草

阳明表热而衄,前方升麻葛根汤;阳明表热而衄,用此汤,家秘加生地、当归,以当归辛散,同芩、连、生地,则血凉而当归经矣。

【犀角地黄汤】

生犀角山栀白芍药荆芥牡丹皮赤芍药生地黄芩

此方不独治衄,兼治咳血吐血;不独治内伤肝肾血,即阳明外感亦当从此方出入加减。加黄芩、荆芥,则血凉不上升;若大便实者,加当归、酒蒸大黄,其血立刻归经。家秘用当归同凉血药则下顺归经之功最大。

【地黄饮子】

生地丹皮天门冬黄芩地骨皮白芍

此治肝肾精竭,血燥劳瘵之方。若尺脉大,加黄柏、知母。以外感发衄,皆因本元血分有火,故亦立此方。

【门冬饮子】

麦门冬地骨皮知母石膏生地丹皮白芍药

此通治鼻血之方。若阳明表症,加升麻、干葛、荆芥、黄芩;若里热便结,加当归、大黄。

【干葛石膏汤】

干葛石膏知母甘草丹皮生地黄芩

此方专治外感衄血者。然此凉阳明气分之药,家秘加丹皮、生地、黄芩,则兼凉其血。

【升麻清胃汤】见口渴。

衄血,皆阳明血中伏火。故以此方清阳明血分之热。