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《灵素节注类编》卷四上 四诊合参总论

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四诊者,望闻问切也。望以辨色,闻以辨声,问以辨证,切以辨脉。盖人禀气血以生,气血不和而为病,有诸内者,必形诸外,但病变多端,其脉其证皆有真假,差之毫厘,失之千里,故圣人立法,必以四端互相参合,方无错误,如《素问·疏五过论》、《征四失论》,谆切告诫,而俗学不明此理,妄意揣度,虚言矜夸,谓切脉即能知病,欺人自欺,其害实甚。又如《难经》言:假令得肝脉,其外证善洁、面青、善怒,其内证脐左有动气,按之牢若痛,其病四肢满闭,淋溲便难,转筋,有是者肝也,无是者非也。此言诊得弦急之脉为肝脉,必有肝脏之证,如面青、善怒等,方为肝病,如无肝证,即非肝病,各脏皆然,是故一脉所主,病有多端,一病所现,亦有多脉,必当脉证互相印合,方能知其病由,故四诊之道,缺一不可,经文已详悉矣。惟辨舌苔之法,未曾论及,止有《灵枢·师传篇》云:脾者主为卫,使之迎粮,视唇舌好恶,以知吉凶;《热病篇》言:肺热病,舌上黄而已。盖脾主肌肉,卫者,肌肉也,唇舌为肌肉之本,故视之可验病之吉凶也。若夫强弱寿夭之形,及一切病状,尤当于禀赋疾病诸门合参,以明其理。本门最详者脉也,脉为气血流行之象,而有升降出入,故当与营卫经络、阴阳脏腑诸门同观。

必得悟其神理,指下方能明其为和为病、为虚、为实。古人论脉云:吾心之所解,口莫能宣。此神理必须心悟,非言语所能传。能明其脉,则证之真假自见;能辨其证,则脉之虚实自明。所谓真者,脉证相合,虚实显然也;所谓假者,脉证不合,实病似虚、虚病似实也。真者易辨,假者难辨,不辨其假而误治之,杀人于反掌间,可不畏哉!可不慎哉!

【《灵枢·五阅五使篇》岐伯曰:五官者,五脏之阅也。脉出于气口,色见于明堂。五色更出,以应五时,各如其脏,经气入脏,必当治里。】

五官者,五脏之窍也,故阅其外而知其内。气血流行于经,出现于两手气口之脉,而色现于明堂,为气血之华采。明堂者,鼻也。五脏具五行之性,合天地五时之气化,故有五色随时更变出现,以应五时之序。各如其脏者,如肝木旺于春,其色青;心火旺于夏,其色赤;脾土旺于未月长夏,其色黄;肺金旺于秋,其色白,肾水旺于冬,其色黑也。经气入脏者,如经病而深入于脏,必当治其里,以脏为本,经为末也。

【帝曰:五色独决于明堂乎?岐伯曰:五色已辨,阙庭必张,乃立明堂。明堂广大,蕃蔽见外,方壁高基,引垂居外,五色乃治;平博广大,寿中百岁。如是之人,血气有余,肌肉坚致。】

本经《五色篇》曰:明堂者,鼻也。阙者,眉间也。庭者,颜也,即首面也。蕃者,颊侧也。蔽者,耳门也。其间欲方大,去之十步,皆见于外,如是者寿必中百岁。明堂骨高以起,平以直,五脏次于中央,六腑挟其两侧,首面上于阙庭,王宫在于下极,五脏安于胸中,真色以致,病色不见,明堂润泽以清。此言脏腑应于首面之部位,详下节《五色篇》也。盖庭为颜额,必开张,而明堂必广大,其颊侧耳门为蕃蔽者,如墙壁之方正,而护于外,颐颔之基址,高耸而下垂,居面部之外,比中亭更大也。其色充润而治,颜面平博广大,如是者其血气有余,肌肉坚实而致密,则寿有百岁矣。

【帝曰:愿闻五官。岐伯曰:鼻者,肺之官也;目者,肝之官也;口唇者,脾之官也:舌者,心之官也:耳者,肾之官也,以候五脏。故肺病者,喘息鼻张;肝病者,青;脾病者,唇黄;心病者,舌卷短,颧赤;肾病者,颧与颜黑。】

此言五官为五脏之窍,故五脏病则有各证各色现于外,而可验也。其或目不明,耳不聪,鼻不利,口不欲食,舌不知味者,亦可知其病发于何脏,而审其所因以治之也。

【五官不辨,阙庭不张,小其明堂,蕃蔽不见,又埤其墙,墙下无基,垂角去外,如是者,虽平常殆,况加疾哉!】

五官不辨者,歪斜平塌也。阙庭不张,以致垂角去外者,总言面部窄狭,而下亭又尖削短促而无基址,如是则薄劣而不寿之相。平时已常危殆,何况加疾乎!以上论寿夭之格局也。于中又当分骨胜肉者寿,肉胜骨者夭。故有面大而色白者夭,肉胜也;面小而色苍者寿,骨胜也。

【《灵枢·五色篇》帝曰:庭者,首面也;阙上者,咽喉也;阙中者,肺也;下极者,心也;直下者,肝也;肝左者,胆也,下者,脾也;方上者,胃也;中央者,大肠也;挟大肠者,肾也;当肾者,脐也;面王以上者,小肠也;面王以下者,膀胱子处也;颧者,肩也;颧后者,臂也;臂下者,手也;目内上者,膺乳也;挟绳而上者,背也;循牙车以下者,股也;中央者,膝也;膝以下者,胫也;当胫以下者,足也;巨分者,股里也;巨屈者,膝膑也。此五脏六腑肢节之部也,各有部分。有部分,用阴和阳,用阳和阴,当明部分,万举万当,能别左右,是谓大道。男女异位,故曰阴阳。】

此明脏腑肢节之气,应于首面之部位,以别其阴阳而和之。男左女右、男阳女阴之位各异,如下文所辨。其为病不同也,须察后图。

【审察泽夭,谓之良工。沉浊为内,浮泽为外。黄赤为风,青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓,赤甚者为血。痛甚为挛,寒甚为皮不仁。五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其夭泽,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处。积神于心,以知往来今故。相气不微,不知是非,属意勿去,乃知新故。色明不粗,沉夭为甚;不明不泽,其病不甚。】

能察其润泽枯夭之色,以辨其病之吉凶,庶可谓之良工也。其色沉浊者,病邪深而内在脏腑也;其色浮泽者,病邪浅而外在营卫经络也。即于五色之现于面者,而辨其病之微甚,如赤甚为血中热甚;青黑甚则痛甚,是血气瘀滞也,故筋脉挛急;白甚则寒甚,白为肺色,肺主皮毛,故皮顽木不仁,无阳和之气以煦之也。观其色现之部,知其病在之处;观其色之浮沉,以知邪之浅深;察其润泽枯夭,以决其成败;其色散漫,病起于近,抟结者,病已深远。故当积神于心,洞明其理,可以知其已往之病因,今来之变证也。若相气不悟其精微,则不知理之是非,故必专心属意于此而勿去,乃知其病之新故。如色明而不粗显,已为病气,更见沉夭,则甚矣;其不甚明泽,亦不沉夭,病亦不甚也。

【其色散,驹驹然未有聚,其病散而气痛,聚未成也。肾乘心,心先病,肾为应,色皆如是。】

驹驹然者,如驹之走动,其色散而不聚也。可知其病亦散,而气虽痛,其聚未成,自可愈也。假如肾气乘心为病,其肾之黑色,必先现于心之部位,故观其色而知其病。凡各色之应,皆如是类推可知矣。

【男子色在于面王,为小腹痛,下为卵痛,其圜直,为茎痛,高为本,下为首,狐疝阴之属也。】

面王上下,为小肠膀胱子处之部,故主小腹痛。圜直者,色垂绕于面王之下也。茎,阴jing也。高为本,下为首,因色之上下,而分茎之本末也。凡此皆属狐疝阴之病也。

【女子色在于面王,属膀胱子处之病,散为痛,抟为聚,方圆左右,各如其色形。其随而下,至为淫,有润如膏状,为暴食不洁。】

面王之部,与男子同,而病与男子异者,以其冲任血海,为月经所通行,而孕育亦在于此也。色散为痛者,气病无形也;色抟为聚者,血凝为积也。其积聚之或方或圆,或左或右,各如其外现之色形。若其色从下行,当应在尾,而为白淫带浊,有润如膏之状者,或暴因饮食坠气,即下见不洁之物也。

【左为左,右为右,其色有邪,聚散而不端,面色所指者也。色者,青黑赤白黄,皆端满有别乡。别乡赤者,其色赤;大如榆荚,在面王为不日。其色上锐,首空上向,下锐下向,在左右如法。】

或在左,或在右,凡色现之有邪者,聚散而不端正,即其面色所指之处,为病之所在者也。言左右,则上下亦然矣。如其无邪之正色,青黄赤白黑,皆端正充满,而有分别之乡,或内应脏腑之气,或外合时令之气,如不应不合,即为邪为病矣。假如分别之乡,色赤者,合于夏令,应于心部;若其色赤,大如榆荚,在于面王,既不应心部,而不合时日,则为病邪之色,余可类推矣。病邪乘元气虚处而走,故现于色者亦然。若其色上锐者,因上首空虚,而邪气乘之上向也;其色下锐,则下向;左右亦然矣。

【以五色命脏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾。肝合筋,心合脉,肺合皮,脾合肉,肾合骨也。】

此即申明内应五脏之色也,肝、心、肺、脾、肾为筋、脉、皮、肉、骨之本,故气相合也。

五色之现者,各出其色部。部骨陷者,必不免于病矣。其色部乘袭者,虽病甚,不死矣。

五脏有五色,色者,脏气现于外,由本脏之部分而出,如肝青、心赤之类也。其部骨陷者,禀质亏也,而所亏之一脏,必不免于常病。如《本脏篇》所云:各脏皆有,或大或小,或坚或脆之类也。若其骨胜肉而不塌陷者,虽其色有乘袭,而病甚不至于死,以肾主骨,肾脏充实故也。

【雷公曰:官五色奈何?帝曰:青黑为痛,黄赤为热,白为寒,是为五官。雷公曰:病之益甚,与其方衰如何?帝曰:外内皆在焉。切其脉口滑小紧以沉者,病益甚在中;人迎气大紧以浮者,其病益甚在外;其脉口浮滑者,病日进;人迎沉而滑者,病日损;其脉口滑以沉者,病日进在内;其人迎脉滑盛以浮者,其病日进在外。脉之浮沉,及人迎与寸口气小大等者,病难已。病之在脏,沉而大者,易已,小为逆;病在腑,浮而大者,其病易已。人迎盛坚者,伤于寒;气口盛坚,伤于食。】

此以五色验病,参合其脉,以辨病之阴阳、邪之进退,而外内皆有理之所在。上云黄赤为风,此言为热者,风火同源,互明其理也。脉口、寸口、气口者,皆指两手之脉也,主五脏之阴;人迎者,结喉旁之胃脉也,主六腑之阳,余另有辨在后集首卷。人迎本脉原大于寸口,故此言人迎与寸口气大小等者,病难已,盖阳脉应大,今与阴脉大小同等,非偏于阳,即偏于阴,故病难愈也。假如脉口滑小紧以沉者,脉口主五脏之阴,其病在中也,滑小是本脉,兼沉紧,则邪盛而病益甚矣;人迎主六腑之阳,其病在外也,浮大是本脉,兼紧者,邪盛而病益甚矣;脉口主阴,而浮滑,则邪盛而病进矣;人迎主阳,而沉滑,则邪退而病减损矣;脉口沉以滑者,邪热入里,而病亦进;人迎滑盛以浮者,邪盛于外,而病亦进也。脉之浮沉,及人迎、寸口其气大小相等,是阴阳邪正混乱不清,故病难已也。病在脏,脉沉而大,元气未亏,故病易已,小者,正不胜邪,故为逆也;病在腑,脉浮大,与病相合,故易已也。人迎主外,故脉盛坚,为外伤风寒也;气口主内,故脉盛坚,为内伤于食也。是故观其色、切其脉,而阴阳虚实、病邪进退之可辨者,皆有理之所在也。

【雷公曰:以色言病之间甚奈何?帝曰:其色粗以明,沉夭者为甚;其色上行者,病益甚;其色下行,如云彻散者,病方已。五色各有脏部,有外部,有内部也。色从外部走内部者,其病从外走内;其色从内走外者,其病从内走外。病生于内者,先治其阴,后治其阳,反者益甚;病生于阳者,先治其外,后治其内,反者益甚。其脉滑大以代而长者,病从外来,目有所见,志有所恶,此阳气之并也,可变而已。】

此又以色之浮沉聚散,辨病之浅深进退也。凡病初起,其五色之现,必粗浮以明,若至沉夭晦滞,病必益甚矣。清阳上升,浊阴下降,自然之性也,故先从额上现光明,而病色渐由下行,如云之四散,其邪亦散,而病方已,若反上走,则病进可知矣。盖五色由五脏所现,面有五脏六腑所应之部位,内为脏,外为腑,如图所绘者是也。故观其色之走内走外,即知其病之走内走外也。内为脏为阴,外为腑为阳。病生于阴,必先从阴治,病退而后和其阳,病生于阳者亦然。若反之,则诛伐无过而伤正气,其邪在外者,反乘虚入内;邪在内者,正气既伤,病必变而更重。此阴阳表里,治之先后,不可错也。

若其脉滑大以代而长者,外邪入于内也。滑大,是阳明证,代而长,是太阴证,此阳邪并于阴,阴阳扰乱,神气昏瞀,目见异物,志有所恶,如谵语、发狂等病也。此必用苦寒、咸寒之药,以变其阳热邪气,而后病方已也。

【雷公曰:小子闻风者百病之始也,厥逆者,寒湿之起也,别之奈何?帝曰:当候阙中,薄泽为风,冲浊为痹,在地为厥。此其常也,各以其色言其病。】

夫四诊之道,色脉尤微妙难辨,然其至理,不外阴阳两端。上言青黄赤白黑五色,而辨其为痛、为热、为寒,此又以色之薄泽冲浊而辨其邪,词若与上不同,而皆不外阴阳之理。盖风为阳邪,阳性轻浮而明,故其色薄而泽,泽者。明润也;寒湿阴邪,阴性晦浊,故其色冲浊,冲,犹充也,寒湿合而成痹病也;在地者,色现下亭地部,是阴邪居阴部,故足厥冷。此阴阳之常理也,故各以其色而辨邪,各以其部而辨病,其病之千变万化,而能明阴阳至理者,自可辨之无误也。所以独候阙中者,阙为肺部,肺主一身之气,而风寒湿之邪,先由皮毛而伤气分,故色先现于阙中;惟寒湿有独从下部受之者,以阴邪阴部,同类相感,乃为厥逆;若受于周身而成痹,名周痹也。

【雷公曰:人不病卒死,何以知之?帝曰:大气入于脏腑者,不病而卒死矣。雷公曰:病小愈而卒死者,何以知之?帝曰:赤色出两颧,大如拇指者,病虽小愈,必卒死;黑色出于庭,大如拇指,必不病而卒死。】

大气者,大邪之气,直入脏腑,以其内虚故也。如世所云直中伤寒、闷痧等类,暴发暴死,其未发之先,亦必有黑色大如拇指者,成条成块,抟结不散,出现于阙庭之中。阙庭心肺之部,大邪犯心,故卒死也。颧者,骨之本,骨髓、肾水所生者也,水涸髓枯,孤阳发露,故赤色出现于两颧,病虽小愈,必卒然而死,以其肾水绝也。

【《素问·刺热论》曰:肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病也。】

此未病而色先现于面者,当先治之,其后虽发,亦必轻而易愈,是不可忽也。

【《素问·脉要精微论》岐伯曰:夫精明五色者,气之华也,赤欲如帛裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。】

精神聚于目,而能明见一切,五色现于面,为气之光华。气充则津液输布,而五色必光明润泽,不欲如赭、盐、蓝、黄土、地苍之干枯也。干枯则精气内微之象现矣,其寿不久也。然光华要含蓄,故欲如帛裹朱、罗裹雄黄,则其阳气内充而周密,故经曰:阴平阳秘,精神乃治。若光华太露,反非佳象,如桃柳之鲜妍,不如松柏苍翠之永寿也。于此可悟观色之妙理,而为望诊之要道也。

【夫精明者,所以视万物,别黑白,审长短。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。】

此专言目也。目之精采,医家可见,其神光或有短长,亦须问之。如其视物之长短黑白,颠倒错乱,而目无红痛翳障等病,则其精气衰微,而神光散漫,非吉象也。

【《素问·五脏生成篇》岐伯曰:色见青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如者死,赤如血者死,白如枯骨者死,此五色之见死也。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也。生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫,此五脏所生之外荣也。】

五脏具五行之性,而色现五行之气。五脏之气相生而通和,故色现者,于一色中必略兼各色,虽病不虞。或如草兹、如枯骨等者,既枯夭不泽,而又纯现一色,则其脏气偏胜而偏绝,故死也;其如翠羽、乌羽等者,皆明润而有生气,虽病可生也。如以缟裹者,即上文含蓄勿露之理。缟为白色,白者肺色,肺为华盖,而其气居表,故罩于外而明润如缟裹也。此五脏所生,而现于外之荣华也。

【凡相五色之奇脉,面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也;面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青,皆死也。】

奇者,异也,异于本象之病脉也。凡现病脉,而相其五色,则以面有黄色者生,无黄色者死。以黄为中土之气,犹脉之有胃气则生,无胃气则死也。以无中土之气,则金木水火,互相克贼,但见青白赤黑之色,故死也。

【《素问·脉要精微论》帝曰:有故病五脏发动,因伤色脉,各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰:征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,久病也;征其脉与五色俱夺者,久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。】

故病者,久病,暴病者,新病,观色切脉可辨也。夺者,坏色坏脉也;不夺者,常色常脉也。大抵辨新久,以色为主,故脉虽小弱,而色不夺,犹为新病;脉虽照常,而色夺者,已为久病。盖病伤气血,必先现于脉,脉为气血之先形也。病久其色方败,故色夺必为久病,而征其脉不夺,此久病将愈之证,因其伤也先现于脉,其愈也亦先现于脉也。于此审察病之新久进退,可然心目矣。若辨吉凶,当以脉为主,若脉夺而色不夺之新病,尚可速治而望愈;色夺脉不夺之久病,不治亦能自愈,以脉为根本,色为枝叶故也。如色脉俱夺,本元已败,为难治矣;色脉俱不夺,虽有邪伤,攻邪而正自复,可无虑矣。

【肝与肾脉并至,其色苍赤,当病毁伤,不见血,已见血,湿若中水也。】

肝之本脉弦弱,肾之本脉沉滑,此言两手之脉皆弦弱沉滑,而心肺浮洪之脉不现,故言肝与肾脉并至也。

苍赤又为心肝之色,则色脉不合,当知其病由毁伤,如刃伤跌打之类。以脉为血之府,血伤故脉沉弱而弦,血动故兼滑,而反现青赤色者,血伤肝气逆而虚火动也。或不见血,或已见血,其毁伤者,皆现此脉。倘询之而非毁伤,即为水湿之邪所中,如夏热汗出,而浴于冷水,阴遏其阳,其脉沉弱而弦,阳伏故兼滑,面青赤,阳郁之象,《金匮》所云中之病也。薛生白云:瘀血滞于经络,其身必肿,似伤湿,若中水邪之病也。于义亦通。

【《素问·玉机真脏论》帝曰:凡治病,察其形气色泽,脉之盛衰,病之新故,乃治之,无后其时。形气相得,谓之可治;色泽以浮,谓之易已;脉从四时,谓之可治;脉弱以滑,是有胃气,命曰易治,取之以时。形气相失,谓之难治;色夭不泽,谓之难治;脉实以坚,谓之益甚;脉逆四时,为不可治。必察四难而明告之。】

治病无后其时者,恐久则邪深病重也。形气相得者,如形盛气盛、形弱气弱也;色泽以浮者,面不沉晦枯槁也;脉从四时者,弦钩毛石,合春夏秋冬之时也;脉弱以滑者,柔和流利,有胃气也,如此而病皆易治也。

形气相失者,形盛气少,外强中干也;形弱气盛,本元外脱也;色夭不泽,干枯晦滞也;脉实以坚,邪盛而少胃气,其为益甚也;脉逆四时,如春见毛脉,金克木之类也,此皆难治、不治之病。必察四端之难,而明告病者,庶无尤悔也。

【《素问·脉要精微论》曰:五脏者,中之守也。中盛脏满,气盛伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也;言而微,终日乃复言者,此夺气也;衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也;仓廪不藏者,是门户不要也;水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。】

五脏为根本,如城之有守也。脏者,藏也,藏精气而不泻,故必中气盛而脏满,则无病。若气似盛,而伤于恐者,如经所云:心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失,外似有余,而内伤不足矣,不足而其声如从室中言,重浊而不清亮,是中气有湿邪壅遏也;若言语声微,不能接续,久久乃复续一言者,此元气夺也;若衣被不敛,出身露体,言语不知善恶,不避亲疏嫌疑者,此神明之乱也;若饮食入胃,随即下泄,完谷不化,是脾肾不固,肾为胃之关,二便为肾之门户,是无关要也;水泉不止者,遗溺不能收摄,膀胱津液不藏,亦肾气虚脱也。如是皆五脏气败而失守,故得守者生,失守者死。

【五脏者,身之强也。头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣,背者,胸之府,背曲肩随,府将坏矣;腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣,膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣;骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。】

身之强健,由五脏气旺也。精神阳气聚于头,故头为精明之府,若督脉衰而气败,头垂下倾,如视深渊,知其精神将夺矣;背为胸之府者,背为阳,胸为阴,胸中宗气所聚,名气海,其身挺直,若肩背曲而伛偻,宗气内败,而府将坏矣;肾脏在腰,故腰为肾府,腰痛不能动摇,肾将惫矣;筋聚于膝,故为筋府,足不能屈伸,行则偻俯,筋将惫矣;肾精充骨为髓,故骨为髓府,精竭髓枯,不能久立,行则振掉,不能正步,骨将惫矣。

凡此皆五脏衰败,得强则生,失强则死矣。

【《素问·五脏生成篇》岐伯曰:夫脉之大、小、滑、涩、浮、沉,可以指别;五脏之象,可以类推;五脏相音,可以意识;五色微诊,可以目察。能合脉色,可以万全。赤脉之至也,喘而坚,诊曰有积气在中,时害于食,名曰心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之;白脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也;青脉之至也,长而左右弹,有积气在心下支,名曰肝痹,得之寒湿,与疝同法,腰痛,足清,头脉紧,黄脉之至也,大而虚,有积气在腹中,有厥气,名曰厥疝,女子同法,得之疾使四肢,汗出当风;黑脉之至也,上坚而大,有积气在小腹与阴,名曰肾痹,得之沐浴清水而卧。】

脉象指按可以辨别,五脏生克可以类推,五脏音声可以意识,五色微妙可以目察。色脉相合相生为吉,相反相克为凶,能参合其理,知其吉凶,可万全而无错失也。假如色赤,而脉之至也,喘而坚,喘者,急促之象,坚者,不柔和也,有积气在中,时害于食,名心痹者,以赤色属心,思虑所伤,因虚而邪乘之,气血郁结成积,中气不和,而不欲食,故时害于食也;如色白,而脉之至也,喘而浮,上虚下实者,脉之浮部虚,沉部实也,以其有积气在胸中,故心肝之气亦不舒,而为惊惕,气喘而虚,名肺痹而发寒热,是得之醉后入房,先因酒热伤肺,又为欲火伤肾,金水两伤,而成肺痹,痹者,气闭不能输布,营卫不和,故气喘而发寒热也;如色青,而脉之至也长,左右弹者,脉从两旁斜窜,不循轨路也,此有积气在心下支,自心至胁下软肉际也,名肝痹,得之寒湿之邪,与疝病治法相同者,疝病邪积小腹前阴,同属厥阴也,又必腰痛而足清冷,皆本经寒湿气闭也,头顶之脉,紧而如束,本经之脉上巅顶故也;如色黄,而脉之至也,大而虚,大者邪盛,虚者脾虚,脾虚不运,故有积气在腹中上逆,名为厥气也,厥疝者,脾肝肾之脉,皆结于阴器,脾虚而肝肾之气皆乘侮为病矣,女子亦同治法,此因得之四肢疾用伤力,如持重奔走之类,致脾气虚乏汗出,而风邪乘之,以脾主四肢,故四肢用力,则伤脾气也;如色黑,而脉之至也,上坚而大者,肾脉之上部也,故有积气在小腹与阴,名肾痹,得之沐浴清水而卧,是阴邪入于阴分阴经,凝闭阳气不能通于阴,故上部阳分之脉反坚而大,阴者,小腹下前阴,冲任经脉所行,与肝肾相通也。

【《灵枢·卫气失常篇》帝曰:何以知皮、肉、气、血、筋、骨之病也?伯高曰:色起两眉薄泽者,病在皮;唇色青黄赤白黑者,病在肌肉;营气濡然者,病在血气;目色青黄赤白黑者,病在筋;耳焦枯,受尘垢,病在骨。】

皮肉气血筋骨,躯体浅深之部位,而根于五脏也。两眉间阙庭肺之部,肺主气而属皮毛,邪浅在皮毛气分,而色薄泽也;唇为肌肉之本,脾主肌肉,故色现于唇,病在肌肉也;心主血脉,营行脉中,濡者,滞也,脉来涩滞,知其病在营中气血也;目为肝之官,肝开窍于目而主筋,故色现于目,知病在筋也,耳为肾之官,肾开窍于耳而主骨,肾亏而精气不能滋荣,则耳焦枯,如受尘垢,知其病在骨也。

【《素问·移精变气论》岐伯曰:色脉者,上帝之所贵也,先师之所传也。上古使僦贷季理色脉而通神明,合之金木水火土,四时八风,六合不离其常,变化相移,以观其妙,以知其要,欲知其要,则色脉是矣。】

此言临证以察色切脉为纲要,而上帝所贵,先师所传,使人专理其事,而通造化之神明。必以色脉合以金木水火土五行之生克,春夏秋冬四时之气化,四方四隅八风所从来之邪正虚实,以辨其病由。良以六合之内,无非阴阳五行之气,流行生化,而不离其常者也。必通其常理,方能识其变化,以观其妙道,以知其纲要,而生死吉凶,朗然可辨,故欲知其要者,则色脉是矣。

【色以应日,脉以应月,常求其要,则其要也。夫色之变化,以应四时之脉,此上帝之所贵,以合于神明也,所以远死而近生,生道以长,命曰圣王。】

此重言以申明之也。本经《生气通天论》曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。是故色者,由阳气之光华,彰显于外,如天之有日光,故色以应日也。脉为血之府,气阳而血阴,日阳而月阴,故脉以应月也。是日月为天地阴阳之征象,而色脉为人身阴阳之征象,是天人合一之理也。故必常求阴阳之要道,则为临证之纲要也。夫色脉之相应,随四时气化而变,如春主木,色青而脉弦;夏主火,色赤而脉钩;秋主金,色白而脉毛;冬主水,色黑而脉石;土旺四季,而主令长夏未月,色黄而脉缓,又名代。此合于时序气化为吉也,或与时令相反,或五行相克为凶也。故上帝所贵,以其合乎造化之神明也,合乎造化,所以远死而近生,生道久长而不替,上帝之意如此,故命之曰仁圣之王也。

【帝曰:愿闻要道。岐伯曰,治之极要,无失色脉,用之不惑,治之大则。逆从倒行,标本不得,亡神失国。去故就新,乃得真人。】

治病之要道,无过色脉为要极也。无失色脉气化生克之理,而用之不惑于心,治病之大法规则,无过于此。若不明其理,惑乱无主,则其逆其从,昧而不辨,必至倒行其治法,而标本先后不得其当,如此者亡其神而失其国矣。国喻身也,神主一身,君主一国,双举以明其理也。

善治者能去其故疾,而就其新生之气血而培养之,非但愈疾,虽真人修炼之道可得也。

【帝曰:夫子言不离色脉,此余之所知也。岐伯曰:治之极于一。帝曰:何谓一?岐伯曰:一者因得之。帝曰:奈何?岐伯曰:闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意,得神者昌,失神者亡。】

帝以色脉虽为纲要,意犹未明至极之道,故岐伯曰极于一,一者,一贯之道也。欲明一贯之道,在审其所因而得之。因由情生,故必闭户塞牖,系之病者,数问其情,盖要静密委婉,多方晓喻,方能得其真情,故经曰:诊可十全,不失人情。良以人之起居服食,莫非嗜欲好恶之情,百病皆因之而生。故知其情之所钟,即知其病之所因,既知其因,以从其贪生之意,而开导之,警戒之,使其有惧死之意,则情欲淡而心神安,心安则气顺,然后合其色脉之逆从、病之标本,分先后而调治之,方能奏效。若不先安其神,药亦无功。故得神者昌,失神者亡。是神之一字,即一贯之道所在也。此色脉为四诊纲要,而神之一字,为要中之要也。

【《灵枢·师传篇》岐伯曰:入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病患问所便。帝曰:便病患奈何?岐伯曰:夫中热消瘅,则便寒;寒中之属,则便热;胃中热,则消谷,令人悬心善饥,脐以上皮热;肠中热,则出黄如糜,脐以下皮寒;胃中寒,则腹胀;肠中寒,则肠鸣飧泄;胃中寒,肠中热,则胀而且泄;胃中热肠中寒,则疾饥,小腹痛胀。帝曰:胃欲寒饮,肠欲热饮,两者相逆,便之奈何?且夫王公大人,血食之君,骄恣纵欲,轻人而无能禁之,禁之则逆其志,顺之则加其病,便之奈何?治之何先?岐伯曰:人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎?帝曰:治之奈何?岐伯曰:春夏先治其标,后治其本;秋冬先治其本,后治其标。帝曰:便其相逆者奈何?岐伯曰:便此者,饮食衣服,亦欲适寒温,寒无凄怆,暑无出汗,食饮者,热无灼灼,寒无沧沧,寒温中适,故气将持,乃不致邪僻也。】

病患所便者,所欲所宜也。问其所欲,知其所病,以辨其所因,投其所宜而治之也。帝谓肠胃寒热不同,贵人任性难禁,何以便之。岐伯言人之情,莫不恶死而乐生,告之以病之败命而受苦,导之以善调而却病可生,未有不听者也。若夫寒热两碍之病,则当分其标本、缓急、先后而治之。春夏阳气升发,宜先治标,后治其本;秋冬阳气收降,宜先治本,后治其标。盖以受病之邪为本,所现病状为标,故春夏治标则易愈,以其邪气发露也;秋冬必先治其本者,以其邪气伏藏也。调之之法,寒者热之,热者寒之,寒热皆不可太过,太过则反病。凡饮食衣服,亦必使其寒温相适,则其故有之元气将持,不致为邪僻之气所害也。此与上节《素问》之言数问其情者,互相阐发也。

【《灵枢·论疾诊尺篇》帝曰:余欲无视色持脉,独调其尺,以言其病,从外知内,为之奈何?岐伯曰:审其尺之缓急、小大、滑涩,肉之坚脆,而病形定矣。视人之目窠上微肿,如新卧起状,其颈脉动,时咳,按其手足上而不起者,风水肤胀也。】

此不视色持脉,而独诊其尺肤之缓急、小大、滑涩,肉之坚脆,以定其病也。视人之目窠上微肿,如新卧而起之状,其颈脉动时咳者,颈脉,人迎胃脉也,水饮蓄于胃,肺气逆不能降,故人迎脉动而时咳,按之手足,而不起,此外受风邪,而四肢肿,外风内水,故名风水肤胀也。《素问·水热穴论》曰:肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为肿,聚水而生病也。又曰:勇而劳甚,则肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于元府,行于皮里,传为肿,本之于肾,名曰风水。所谓元府者,汗空也。观此,由肾虚下焦不利,而水蓄于胃,故颈脉动而时咳,又用力汗出,毛空开,而风邪客之,故名风水之病也。音杳,坎陷也。

【尺肤滑,其淖泽者,风也;尺肉弱者,解安卧,脱肉者,寒热不治;尺肤滑而泽脂者,风也:尺肤涩者,风痹也;尺肤粗如枯鱼之鳞者,水饮也;尺肤热甚,脉盛躁者,病温也,其脉盛而滑者,病且出也;尺肤寒,其脉小者,泄,少气;尺肤炬然,先热后寒者,寒热也;尺肤先寒,久大之而热者,亦寒热也。】

此申明诊尺肤以定其病也。淖泽者,滑而软润,此即风肿也;肉弱者,脾弱可知,故为解,解者,倦怠无力而安卧也,脱肉则土败,而又有寒热,阴阳乖舛,故死不可治;尺肤滑泽为风;其涩者风痹,气血滞,故涩也;粗如枯鱼之鳞者,水邪内,津液不输于皮毛,故反燥涩甚,此饮蓄于内,非肿胀也;尺肤热甚,而脉盛躁,则为温热病也,其脉盛而滑者,气血流动,故病邪将外出也;尺肤寒,其脉小者,中阳气虚,故下泄少气也,尺肤炬然,先热后寒者,初按浮部甚热,重按则不热,此外邪在卫,故表炬然,知其发寒热者也;若先按寒,久按之而热者,此营热卫寒,亦发寒热之病也。

【肘所独热者,腰以上热;手所独热者,腰以下热;肘前独热者,膺前热;肘后独热者,肩背热;臂中独热者,腰腹热;肘后粗以下三四寸热者,肠中有虫;掌中热者,腹中热;掌中寒者,腹中寒;鱼上白肉有青血脉者,胃中有寒。】

马玄台注:人之手,自曲池以上为肘,自曲池以下为臂。肘在上,应腰以上,手臂在下,应腰以下。肘之前廉,即内廉也,据大体为在前,故以内廉为肘前,而主膺前,盖肘之内廉与膺前,皆属阴也;肘之后廉,即外廉也,据大体为在后,故以外廉为肘后,而主后之肩背,盖肘之外廉与肩背,皆属阳也。至于臂中独热者,臂外主腰,臂内主腹,肘后粗大以下三四寸间,即曲池,为粗大之处,以下则为三里之所,其间热者,主肠中有虫,盖不上不下之所,正合于肠中也。掌中为掌之内,其热其冷,主腹中也。鱼际白肉际属阴经,内有青血脉现者,主胃中有寒也。

【尺炬然热,人迎大者,当夺血;尺坚大,脉小甚,少气,有加,立死。】

尺肤者,卫阳所行者也,络脉在卫分也,血藏络中,夺血者,暴脱如崩吐之类,阴伤阳亢,故尺炬然热,而人迎独大,以人迎主六腑之阳也;两手寸口,主五脏之阴者,如尺肤坚而且大,其卫分甚强,营当相应,今脉反小甚,则营偏虚,气盛于表而虚于内,偏胜极而将偏绝,故烦闷有加而立死也。盖营卫根于阴阳,营卫偏甚,则阴阳偏绝,故下文《病形篇》云:色脉与尺之相应,如桴鼓影响之相应,不得相失也。此本末枝叶之分别,根死则叶枯矣。观此,其理更可征也。

【目赤色者,病在心,白在肺,青在肝,黄在脾,黑在肾,黄色不可名者,病在胸中。】

此以目之五色,验五脏之病,以五脏之精气聚于目也。不可名者,似黄非黄,胸中,肺胃相近之处也。

【诊目痛,赤脉从上下者,太阳病;从下上者,阳明病;从外走内者,少阳病。】

此以太阳经脉由目上而行于头,故为目之上纲;阳明经脉由目下而行于面,故为目之下纲;少阳行于目外两侧也。故观赤脉,可察其病之所在也。

【诊寒热,赤脉上下至瞳子,见一脉,一岁死,见一脉半,一岁半死;见二脉,二岁死;见二脉半,二岁半死;见三脉,三岁死。】

此诊瘰寒热之病,义详疾病门瘰寒热篇。

【诊血脉者,多赤多热,多青多痛,多黑为久痹,多赤多黑多青皆见者寒热。】

此看络脉之现于皮肤者,视其属于某经之部位,即知病在某经也。义详营卫经络门。

【身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄胆也;安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食。】

湿热蕴积而成黄胆,有阴阳之分。其色晦滞者,为阴,属脾病;色鲜明者,为阳,属胃病。其脉小而涩,阳气不振,脾困,故安卧不嗜食,必是阴黄也。义详疾病门。

【《灵枢·邪气脏腑病形篇》岐伯曰:夫色脉与尺之相应也,如桴鼓影响之相应,不得相失也。此亦本末根叶之出候也,故根死则叶枯矣。色脉形肉,不得相失也。故知一则为工,知二则为神,知三则神且明矣。色青者,其脉弦也;赤者,其脉钩也;黄者,其脉代也;白者,其脉毛;黑者,其脉石。见其色而不得其脉,反得其相胜之脉,则死矣;得相生之脉,则病已矣。先定其五色五脉之应,其病乃可别也。调其脉之缓急、大小、滑涩,而病变定矣。脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓;脉小者,尺之皮肤亦减;脉大者,尺之皮肤亦贲而起;脉滑者,尺之皮肤亦滑;脉涩者,尺之皮肤亦涩。凡此变者,有微有甚。故善调尺者,不待于寸,善调脉者,不待于色。能参合而行之者,可以为上工,上工十全九;行二者,为中工,中工十全七;行一者,为下工,下工十全六。】

脉者,气血之先形;色者,气血之华采。脉动于肉里,色现于肌表,犹根本与枝叶,如桴鼓影响之相应而不失,观枝叶之荣枯,即知根本之虚实也。五色应五脉之理,已注上文注中矣。若见其色而不得其脉,反得相胜之脉者,如色青而脉毛,是金来克木之类,则死矣;得相生之脉者,如色青而脉石,是水来生木之类,则病已矣。夫营行脉中,卫行脉外,营卫通和,则气血周流无间。尺肤者,卫气所行者也,故脉之缓急滑涩,而尺肤亦然,脉小则尺肤减瘦,脉大则尺肤贲起,贲起者,隆浓也。至其病变,则色脉与尺肤有不相应,是营卫气血偏驳不和,必审其微甚而调之。善调者,见其一,即知其二,见其二,即知其三,而气血之虚实、营卫之浅深、邪正之胜负,了然心目,治之自可十全其九,而为上工也。

【帝曰:脉之缓急、小大、滑涩之病如何?岐伯曰:心脉急甚者,为螈;微急,为心痛引背,食不下;缓甚,为狂笑;微缓,为伏梁,在心下,上下行,时唾血;大甚,为喉;微大,为心痹引背,善泪出;小甚,为善哕;微小,为消瘅;滑甚,为善渴;微滑,为心疝,引脐小腹鸣;涩甚,为喑;微涩,为血溢,维厥,耳鸣,巅疾。】

心主一身之血,其本脉圆活如钩者,阳气升浮而按之柔和也。若急甚,则血少风生,肝邪乘心,或由外邪遏其内火,而为螈,螈者,风火相煽,筋脉或急或纵,手足抽掣也;微急者,不甚柔和,微带急象,血少不能荣养经脉,故为心痛引背,胃气因之不和,食不能下也;缓甚者,心气热甚,故为狂笑;微缓者,鼓动迟软,以其气伤血瘀,或形在心下,名伏梁,为心之积也,其积随气上下而行,新血不能归经,反时时随唾而出也;大甚者,心火亢逆,肺气窒塞,喉中如物梗,名喉者,其声变也;微大者,心气不足,血脉痹结,故引背而痛,手少阴之脉,挟咽喉连目系,故善于泪出也;小甚者,火衰而土寒,胃气空乏而善哕,哕者,呕而有声无物也,后世或以呃逆名哕;微小者,心火下陷土中,善能消食,而肌肉消瘦,为消瘅之病也;滑甚者,心火乘肺胃,故善渴也;微滑者,心火流于小肠,名心疝,故引脐而小腹鸣也,此与心脉搏滑急亦为心疝者不同,彼为外寒,由腑犯脏,此为内热,由脏传腑也;涩甚者,气血闭甚,舌蹇而声不达为喑,以舌为心之苗也;微涩者,气伤而血溢,经脉瘀滞,为维厥者,阴维为病苦心痛也,血伤而虚风动,则耳鸣,耳为心肾之窍也,巅疾者,风上巅顶而头眩也。

【肺脉急甚,为癫疾;微急,为肺寒热,怠惰,咳唾血,引腰背胸,若鼻息肉不通;缓甚,为多汗;微缓,为痿偏风,头以下汗出不可止;大甚,为胫肿;微大,为肺痹引胸背,起恶日光;小甚,为泄;微小,为消瘅;滑甚,为息贲上气;微滑,为上下出血;涩甚,为呕血;微涩,为鼠在颈支腋之间,下不胜其上,其应善矣。】

肺主一身之气,其本脉轻按浮短涩,名毛者,阳气初降之象也,重按则柔和。若浮沉皆急甚者,而无柔和之气,肝邪极盛,侮其所不胜,肺失清肃之权,风痰鼓激于内,为癫疾,阴病为癫,阳病为狂,皆心神昏乱也;微急者,气伤而营卫不和,则发寒热,怠惰无力,气逆血不循经,则咳而唾血,气脉不通,咳则牵引腰背胸,而鼻生肉也;缓甚者,气泄卫疏,故多汗;微缓,则亦气伤而肢痿,生鼠,经脉郁结,故为偏风、半身不遂等病,头以下汗出不可止,皆气散也;大甚者,肺火盛于经络,肺主表,上病极而下,故为胫肿,俗名流火也;微大者,热伤津液,肺气痹而引,胸背皆不舒,《痹论》曰:肺痹者,烦满喘而呕也,起恶日光,亦火郁之故也;小甚者,肺气下陷而为泄泻,以大肠为肺之腑也;微小者,津亦耗矣,故为消瘅;滑甚者,热盛气腾,故为息贲上气;微滑者,气热动血而妄行,上为鼻衄,下为便血;涩甚者,气伤血瘀,瘀积于胃而呕血也;微涩者,气血两伤而两滞,故成鼠,如瘰之类,上既郁结,气血不得下输,故下不胜上,而足膝软无力也,《痿论》曰:肺热叶焦,发为痿,上虚而下病,软,乃痿之兆也。

【肝脉急甚者,为恶言;微急,为肥气在胁下,若覆杯;缓甚,为善呕;微缓,为水瘕痹也;大甚,为内痈,善呕,衄;微大,为肝痹,阴缩,咳引小腹,小甚,为多饮;微小,为消瘅;滑甚,为疝;微滑,为遗溺;涩甚,为溢饮;微涩,为螈挛,筋痹。】

肝藏血,其本脉柔软而细长,名弦者,阳气初生之象也。若急强不和,则血少而气逆,肝气逆则多怒,故出恶言,或恶人之言也;若微急,乃气伤血瘀,结于胁下名肥气,大如覆杯,肝之积也,胁下,肝之部也,缓甚者,纵缓气横犯胃,故善呕也;微缓者,气不循经,水蓄成瘕而痹也,瘕者,假物以成形也;大甚者,火盛结为内痈,血热妄行,呕而衄血也;微大者,血伤气痹,肝主筋,筋失荣养而阴缩,阴为宗筋,故气痹而咳,牵引小腹也;小甚者,血枯内燥,渴而多饮;微小者,饮多成瘅,瘅者,水郁成热也;滑甚者,湿闭而热伏,热则脉滑,湿闭而气不流行,阴子肿大顽木,不知痛痒,名疝也;微滑者,虚热,气不能收摄,为遗溺,盖实热则癃闭,虚热为遗溺,皆肝所主之病也;涩甚者,阳气无力营运,由水饮漫溢故也;微涩者,气血皆伤,筋失荣养,为螈,为拘挛,而筋痹也。

【脾脉急甚,为螈;微急,为膈中,食饮入而还出,后沃沫;缓甚,为痿厥;微缓,为风痿,四肢不用,心慧然,若无病;大甚,为击仆;微大,为疝气,腹里大,脓血在肠胃之外;小甚,为寒热;微小,为消瘅;滑甚,为癃;微滑,为虫毒蝎腹热;涩甚,为肠;微涩,为内,多下脓血。】

脾土居中,而主肌肉,其本脉和缓而敦浓,阴阳两平之象也。气旺四季更代之时,故脉名代,而歇止有定数者,亦名代脉,是脾气损,不能接续各脏之气,以行于身也。脾主四肢,其脉急甚,肝邪盛而犯脾,风动而四肢抽掣,为螈也;微急,则气逆而膈中,膈,犹格也,食饮阻逆,故入而还出,后沃沫者,食出,又吐白沫,中土被木邪所伤也;缓为本脉,缓甚,则气虚而经脉弛,痿弱无力,阳不能达四末,则厥冷也;微缓者,气虚,而肝风乘之,四肢不用,名风痿,以非外风,故心慧然若无病也;大甚者,或因击伤,或跌仆,而伤肌肉,气血扰动也;若微大,气耗血壅,为病疝,以前阴为太阴、阳明之所合也,如又腹大,以脓血结于肠胃之外也;小甚,则气血皆虚,营卫不调,而为寒热;微小者,气虚不能化津,消渴而成瘅也;滑甚,为热,而在脾,脾主湿,湿热闭结,故而兼癃,是前阴胀痛,小便不通也;微滑者,气虚湿热蒸而化虫,成蛊毒腹胀而内热,虫名蛸蝎也;涩甚者,气虚血瘀,成肠,微涩者,成内,皆肠痈之类,故多下脓血也。

【肾脉急甚,为骨癫疾;微急,为沉厥奔豚,足不收,不得前后;缓甚,为折脊;微缓,为洞,洞者食不化,下嗌还出;大甚,为阴痿;微大,为石水,起脐以下至小腹,然,上至胃脘,死不治;小甚,为洞泄;微小,为消瘅;滑甚,为癃;微滑,为骨痿,坐不能起,起则目无所见;涩甚,为大痈;微涩,为不月,沉痔。】

肾藏精而主骨,其本脉沉实,按之软滑,阳气归伏之象也。若急甚者,寒邪入骨,阳气伤而心昏愦,名骨癫疾也;微急者,寒邪入经,沉者,深也,肾经为至深之处,故足冷而厥,其邪气从少腹上冲心者,名为奔豚,肾之积也,其足强不能收缩,不得前后者,二便不通,皆下焦阳虚,阴邪郁闭故也;缓甚者,阳气耗散,督为阳脉之纲,与肾脉相通,而主腰脊,阳伤,故腰脊如折也;微缓者,阳气内虚,中空如洞,无火化食,下嗌还出也;大甚者,火散不聚,其阴则痿矣;微大者,火衰水聚,深沉如石,起脐下至少腹,然者,腹胀下垂,若胀至胃脘,则火土两败,故死不可治也;小甚者,下焦阳虚不固,故为洞泄;微小者,肾水涸而成消瘅矣;滑甚者,湿热闭结,既癃且,与脾脉之滑甚同病也;微滑者,肾虚骨热,为骨痿,故坐不能起,起则目无所见也,痿有五痿:心肝脾肺肾,皆虚热也;涩甚者,为大痈,即所云:营气不从,逆于肉里,乃生壅肿也;微涩者,结滞且干枯,故月事不来,沉痔者,谓病根结于深沉之处,成痼疾也。以上举缓、急、大、小、滑、涩六脉,分五脏部位而辨其病,然有脉同而病异者,有病同而脉异者,要必参合四诊以辨之也。

【诸急者,多寒;缓者,多热;大者,多气少血;小者,血气皆少;滑者,阳气盛,微有热;涩者,多血少气,微有寒。】

此总结缓、急、大、小、滑、涩,以辨气血虚实寒热之病也。言诸急者多寒,亦有非寒者矣,如云脾脉急甚为螈等病,则非寒也,是但寒病为多耳;缓者多热,亦有非热者矣,如云肾脉缓甚为折脊,是阳虚而非热,以热病为多耳;多气少血、多血少气者,言偏胜郁滞之病也,盖气为阳,性流动,血为阴,性凝滞,故气胜则脉滑,血胜则脉涩也。故凡缓,急、大、小、滑涩之脉,皆有虚实不同,其五脏为病各异,要必参合四诊,以辨之为准也。又如《难经》云:一脉十变。假令心脉急甚者,肝邪干心也;心脉微急者,胆邪干小肠也;心脉大甚者,小肠邪自干小肠也;心脉缓甚者,脾邪干心也;心脉微缓者,胃邪干小肠也;心脉涩甚者,肺邪干心也;心脉微涩者,大肠邪干小肠也;心脉沉甚者,肾邪干心也;心脉微沉者,膀胱邪干小肠也,五脏各有刚柔邪,故令一脉变为十也。是与此章经文,互明其理,盖急、大、缓、涩、沉,为肝、心、脾、肺、肾脏脉之本象,若现于别脏部位,则为病邪,甚则为脏病,微则为腑病。

此举心脏以明之,余脏皆可类推矣。

【《素问·平人气象论》曰:臂多青脉,曰脱血;尺脉缓涩,谓之解;安卧脉盛,谓之脱血;尺寒脉滑,谓之多汗;尺寒脉细,谓之后泄;脉粗尺常热者,谓之热中;颈脉动,喘疾咳,曰水;目窠微肿,如卧蚕起之状,曰水;溺黄赤,安卧者,黄胆;已食如饥者,胃疸;面肿,曰风;足胫肿,曰水;目黄者,曰黄胆。】

臂多青脉者,络脉也,血藏络中,脱血,则络空,青者,肝色,脱血肝伤故也。上文《灵枢·邪气病形篇》云:脉急者,尺之皮肤亦急,脉缓者,尺之皮肤亦缓,滑涩大小亦然。此言尺脉缓涩者,是尺肤与两手之脉,皆宽缓涩滞,尺肤属卫,脉属营,是营卫皆虚,经脉懈弛,行坐无力,病名解;脉盛,则邪盛,而卧不安矣,今反安卧,乃暴脱血而气不固,则脉盛而虚大无力,故倦卧也。尺肤涩者,卫虚也,脉滑者,营中热也,因热而津外泄,卫虚表不固,故汗出多。尺肤寒,卫阳虚矣,脉细,中气寒矣,故为后泄不止之病也。脉既粗,则营热,尺肤又常热不退,其邪热盛于内也。颈脉者,人迎胃脉也,胃中水饮停蓄,经气大逆,故颈脉动喘而疾咳,疾咳者,连声急促也。目窠,眼眶也,属脾,水湿壅于脾胃,故目窠下肿,如卧蚕欲起之状。若其溺黄赤者,湿热瘀闭,必成黄胆,以湿伤脾,故困倦而安卧。已食如饥者,湿火在胃,名胃疸,其黄色鲜明名阳黄,其色晦者名阴黄,属脾也。风为阳邪,本乎天者亲上,故伤风则面肿;水为阴邪,本乎地者亲下,故水病则足肿也;目黄则湿闭,故为黄胆病。此节互明四诊之道也。

【《素问·三部九候论》帝曰:愿闻天地之至数,合于人形气血,通决死生,为之奈何?岐伯曰:天地之至数,始于一,终于九焉。一者天,二者地,三者人,因而三之,三三者九,以应九野。故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。】

数止于九者,十百千万,皆一之大数,故数止于九而已。天地人为三才,而人身则有天地人三部,部有三候之脉,共合为九候,以应天地九野之度,九野,即九州也。察九候之脉和否,可以决死生,处治百病,以调虚实,而除邪疾也。

三候者,有天、有地、有人也。必指而导之,乃以为真。上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。中部之候,天以候肺,地以候胸中之气,人以候心。上部天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气。三而三之,合则为九。

九分为九野,九野为九脏;故神脏五、形脏四,合为九脏。五脏已败,其色必夭,夭必死矣。必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之。

必先去其血脉,而后调之,无问其病,以平为期。

以一身分头手足三部,部有天地人三候,其合为九候,候其动脉,以验气之衰旺、病之吉凶也。然此与气口之分寸关尺,义各不同,互明其理也。盖两手气口,皆肺脏本部之脉,因肺为华盖,各脏腑脉气尽归于肺,故各脏腑之病气皆现于两手寸关尺之脉,是乃周身脉气流行之总口,故名气口,又名寸口,又名脉口,而本经言气口独为五脏主也。此分三部九候者,是诊各脏腑本部之脉气而验之,尤为真实。何也?假如外邪闭遏肺气,其两手之脉,或郁或伏,即不知其病在何脏何腑,必于九候之部诊之,方不错误也。神脏五者,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志也;形脏四者,马玄台言:胃、大小肠、膀胱,皆藏水谷糟粕,生化气血,泌别清浊,以充养一身者也。薛生白以谓头角、耳目、口齿、胸中为四形脏,是准经文三候之义,于理亦通。若五脏气败则神伤,而色必枯夭则死矣。故必先度其形之肥瘦,以调其虚实,而施补泻之法。必先去其血脉之邪,使经络流通,而后随宜调之,无问其病之新久,总以阴阳气血和平为期也。

【帝曰:决死生奈何?岐伯曰:形盛脉细,少气不足以息者危;形瘦脉大,胸中多气者死;形气相得者生;参伍不调者病;三部九候皆相失者死;上下左右之脉,相应如参舂者病甚;上下左右,相失不可数者死;中部之候虽独调,与众脏相失者死;中部之候相减者死;目内陷者死。】

形盛脉细,少气不足以息者,外强中干也,故危;形瘦脉大,胸中多气者,本元离根,上奔欲脱也,故死;形气相得者,如形盛、脉盛而气盛,形瘦、脉小而气少,此本元未摇,故虽病可生;以三相较,谓之参,以五相类,谓之伍,参伍不调者,脉来浮沉迟数失序也,如寸应浮、尺应沉、热应数、寒应迟,反此则为不调也;故凡病而三部九候皆失其本象之脉,则阴阳败而气血乱,故死也;上下左右之脉,相应如参舂者,数动搏指,来去出入,至数不清,其气血之乖可知,故病甚也;至于相失不可数,则更散乱无序,故死也;中部之候虽独调,与众脏相失者,仅存脾胃之气苟延,而浮沉各脏,本脉形象皆失,各脏气败,故死也;若各脏脉虽未败,而中部之候独减削,此脾胃先败,后天根本已绝,亦死也;目由五脏精气所聚,目内陷则脏气绝,故死也。

察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。

此九候中独现七端之脉,名七诊。于九候中察其部位,而知病处。其云独热、独寒者,兼肌肤言也。

【帝曰:冬阴夏阳奈何?岐伯曰:九候之脉,皆沉细悬绝者为阴,主冬,故以夜半死;盛躁喘数者为阳,主夏,故以日中死;是故寒热病者,以平旦死;热中及热病者,以日中死;病风者,以日夕死;病水者,以夜半死;其脉乍疏乍数、乍迟乍疾者,日乘四季而死。】

此以脉象病状合阴阳之理,而决死期也。盖阴极阳生,阳极阴生,造化自然之理也。脉病皆阴而死夜半,脉病皆阳而死日中者,以阴阳气极,不能相生而死也;寒热病死于平旦者,平旦阳气从阴而出于表,病寒热者,阴阳格拒,平旦阳不能出,其气闭绝而死;风为阳邪,日夕阳入于阴之时,阳邪格逆,气不能入,则阴阳偏绝而死;其脉乍疏乍数、乍疾乍迟者,脾败真脏脉现,不能维持阴阳而散乱也,土旺四季,其气败,故至辰戍丑未四季月日时,无生气接续则死。

【形肉已脱,九候虽调,犹死;七诊虽见,九候皆从者,不死。所言不死者,风气之病,及经月之病,似七诊之病而非也,故言不死;若有七诊之病,其脉侯败者,亦死矣,必发哕噫。】

形肉,脾胃所主,为后天根本,故形肉脱,而脉之九候虽调,犹死也;七诊,上文所云独小、独大等脉,虽见七诊,而脉之九候皆从者,不死。其不死者,因风气闭结经脉,及妇人经月不行,或乍行,其脉变似七诊,而非真七诊也,故言不死;若有七诊之病,其脉之九候本元败者,亦死矣,死时必发哕噫,即元气败之征也。

后世但知寸关尺浮中沉,为九候,然胃之冲阳、肝之太冲、肾之太溪,皆动于足,为根本之脉,故凡重病,不可不诊,以验吉凶,方无错误也。

【必审问其所始病,与今之所方病,而后各循切其脉,视其经络浮沉,以上下逆从循之。其脉疾者不病;其脉迟者病;脉不往来者死;皮肤着者死;瞳子高者,太阳不足;戴眼者,太阳已绝。此决死生之要,不可不察也。】

问其始病,知外感内伤之因;问其现病,知虚实浅深之证,然后切脉,而视其经络,察其气之上下,或逆或从。其脉疾者,流利也,故不病;迟者,虚寒也,故病;若脉板实,而无来去出入,其气血已死矣;皮肤着骨者,则血气干枯,而肌肉已死矣;太阳经脉,起于目,为目上纲,经气不足荣养,故瞳子上吊而高;至于目珠上窜,其经气已绝。此决死生之要法,不可不察也。

【《灵枢·动输篇》帝曰:经脉十二,而手太阴、足少阴、阳明独动不休,何也?岐伯曰:是明胃脉也。胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,肺气从太阴而行之。其行也,以息往来,故人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸不已,故动而不止。帝曰:气之过于寸口也,上出焉息?下入焉伏?何道从还?不知其极。岐伯曰:气之离脏也,卒然如弓弩之发,如水之下岸,上于鱼以反衰,其余气衰散以逆上,故其行微。】

凡气血流行于营卫经络,始终之序,而《营卫生会》、《经脉》等篇已反复详明矣。此篇帝问脉气所以能动之理,旧注仍解作流行次序,不但非经旨,且觉复赘无谓矣。此乃先明两手寸口动脉,是手太阴肺经之气也,其气即胸中之宗气,宗气者,由胃所化水谷之精气,与肾中先天元阳之气会合者也。盖脾主为胃行其津液,由脾鼓运,而胃气始得上输于肺,而肺权衡敷布周行,然后流于两手寸口之脉,以肺为华盖,而朝百脉,故各脏腑脉气,皆上贯于肺,和肺气流行,现象于两手寸口之脉也。帝问气之过于寸口,动而不休,不知其出入息伏回环之道。岐伯言,气之出于脏也,如弓弩之发,如水之下岸,其势有力,及流于经,而至手腕鱼际,则如强弩之末,以反而衰,如水势之回返,故其余气衰,流散以后,而再逆上,则其行之力微,此为出入息伏,回环之道也。盖因脏腑之气升降,经络之气转旋,其升也,由脏腑出升于经络,其降也,由经络转旋,入于脏腑,故脉气有出入来去升降之象。升而出者,为来、为阳,降而入者,为去、为阴,切脉即知其气之和否也。良以先天元气,出于少阴肾,后天谷气,出于阳明胃,二气会合于胸,名宗气,宗气达于肺,而分行表里,转旋回返,而仍入腑脏。是故手太阴肺经、足阳明胃经、足少阴肾经,三者之脉气最旺,而独动不休,与他经不同也。气有升降,故有呼吸,而脉动应呼吸之序,故仲景言呼吸者,脉之头也。

以无病患之呼吸,合病患之动脉,其迟数可准也。帝问焉息者,息,止也,言其气之出也,何所底止也;焉伏者,言其气之入也,伏藏何所,其从何道而往还也。既将出字误刊作十,注家不辨,竟解作上十下八,全无义理可通也。

【帝曰:足之阳明,何因而动?岐伯曰:胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑,出颅,下客主人,循牙车,合阳明,并下人迎,此胃气别走于阳明者也。故阴阳上下,其动也若一。故阳病而阳脉小者为逆,阴病而阴脉大者为逆。故阴阳俱动俱静,若引绳,相倾者病。】

此言结喉两旁动脉名人迎者,是足阳明胃经之悍气也。胃中水谷精微之气,则入营达肺,而流行于寸口之脉,其升浮之悍气,直上冲头,循咽而上走空窍,类烟雾之蒸腾,从眼系入脑,又出额颅,下客主人,循牙车,而合阳明之经,下入于人迎之脉,此胃中悍之气,别走一路,而仍会合于阳明经也。夫阳明行气于三阳,故人迎主六腑之阳,肺为五脏之华盖,故寸口主五脏之阴。寸口之脉,由肺走手,人迎之脉,由头走颈,故曰:三阴在手,三阳在头。至其动也,上下若一,而不参差。然动虽一般,而人迎主阳,其脉比寸口本大,故阳病而人迎反小,则其阳衰甚而为逆也;寸口主阴,其脉比人迎本小,故阴病而寸口反大,则其阴亏甚而为逆也。此阴阳各有本象之脉,而俱动俱静,如两人引绳,各执一头,相应而不差,若互相倾侧者,或应小反大、应数反迟,不合本象,皆阴阳偏倾而为病也。故本经《论疾诊尺篇》曰:人病其寸口脉与人迎脉大小等、浮沉等者,病难已也。盖寸口主阴,本脉应小而沉,人迎主阳,本脉应大而浮,今大小浮沉相等,其阴阳之气偏倾,不合脉之本象,故病难已。是故凡病审其阴阳之虚实者,必兼诊喉间之人迎脉也。

【帝曰:足少阴何因而动?岐伯曰:冲脉者,十二经之海也,与少阴之大络起于肾,下出于气街,循阴股内廉,邪入中,循胫骨内廉,并少阴之经,下入内踝之后,入足下,其别者,邪入踝,出属跗,上入大指之间,注诸络,以温足胫,此脉之常动者也。】

此言两足内踝后动脉名太溪者,是足少阴肾经之气也。因其气从本经络膀胱之大络,与冲脉同发源于肾脏,乃是坎象中之元阳,而冲脉为十二经气聚会之海,其脉由阳明经之气街,循阴股下入中,又并足少阴经,而入内踝之后,入足下,是故太溪之脉,来源既深,又合冲脉而行,则其气势旺于他经,此脉所以常动不休也。

【帝曰:营卫之行也,上下相贯,如环之无端,今有其卒然遇邪气,及逢大寒,手足懈惰,其脉阴阳之道,相输之会,行相失也,气何由还?岐伯曰:夫四末阴阳之会者,此气之大络也。四街者,气之径路也。故络绝则径通,四末解则气从合,相输如环。】

【帝曰:善。此所谓如环无端,莫知其纪,此之谓也。】

上文已明脉动之理,此更明其病邪浅深之分也。夫营卫经络者,阴阳气血流行之道路也。脉者,气血流行之征象也。十二经每经交接皆由阴阳络脉,在手足指尖四肢之末。若感外邪,经络闭郁,四末之气不通,而手足懈惰,则阴阳相输相会之行路相失。帝问其气何由还复,岐伯谓四末阴阳所交会者,浅在络脉如小路,其内尚有四街之大路通行,若外邪解,其四末络脉通,则一身阴阳之气,依旧相合相输,如环无端者也。四街者,即本经所云:胸气有街,腹气有街,头气有街,胫气有街也。大抵脏腑之气流行,比经络宽广而称街,是故邪浅,则街路通而病轻;邪深入腑,则街路塞而病危;再深入脏,则街路绝而死。于此而辨邪之浅深、病之轻重,其治法可例知矣。

【《素问·平人气象论》曰:胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至,曰死。乳之下,其动应衣,宗气泄也。】

此已录经络门中,因其为脉之宗气所出,故又录于此。盖营气起于中焦而行脉中,营中血气,由胃中水谷精微之气生化,故脉之宗气出于胃。由胃之大络,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣者,即是脉之宗气也。盖以肾中所出元阳为祖气,与胃中谷气会合,而聚于胸,名宗气,故胸名气海,统归肺脏权衡敷布,而分营卫阴阳。营为阴而行脉中,卫为阳而行脉外,卫为气,故肺所主,营为血,故心所主,胸中为卫之本,膻中为营之源也。若虚里之宗气,盛喘数绝者,乳下之动脉数甚,其病在中脘也;若痞结,而横且有形,则内有邪积矣;若其脉绝不至,则宗气竭而死。若其动甚震衣,是宗气不固而外泄也。上言其动震衣,但微动,此言宗气走泄,则大动矣。脉之宗气出于胃,故脉必以胃气为本,而弦钩毛石等脏气之象,微现以应四时气候,方为吉也,故如下文所言。

【人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。所谓脉不得胃气者,肝不弦、肾不石也。】

此明脉以胃气为本之理也。胃气之现于脉者,从容和缓,盖阴阳五行而得中土调和之气也。若弦钩毛石而无和缓之象,是无胃气,名真脏脉,故曰但弦无胃气者死,余脏皆然。又如脉之不得胃气者,如肝脉之应弦不弦而反毛,是金来克木也,余脏皆然。良由无中土之气调和,故水火木金互相克贼,亦名真脏脉,微现已危,甚则死矣。所以然者,胃之谷气由肾中元阳蒸化而生,谷气不生,其元阳已败也。