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《伤寒悬解》卷十四 汗下宜忌 五十一章

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汗下

汗下者,伤寒之法,而用之太过,则虚以实治,而或以亡身,用之不及,则实以虚治,而或以殒命。譬犹水也,载舟覆舟,水不任过,而破浪冲风,人之罪也,譬犹兵也,止乱生乱,兵不任咎,而纵敌长寇,人之责也。是以相阴阳之盛衰,审汗下之忌宜,忌汗下者,勿孟浪致误,引贼而入室,宜汗下者,勿迟回失断,养虎以贻患。故六经之外,又有汗下宜忌之篇,未可不求甚解矣。

不可汗 十八章

不可汗一

【【 】脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。】

濡弱者,阳虚之诊。阳在上而阴在下,平人寸关常盛而尺中常虚,今弱反在关,濡反在寸。阳分之血多虚,阴分之气多虚,平人寸口常涩而尺中常微,今微反在寸,涩反在尺。微者,阳气之不足也,涩者,血少而不流也。上焦之阳气反微,于是表气不固,中风汗出,阳不内根而外泄,则反生烦躁,似乎阳盛也,下焦涩而无血,以其温气之虚,是以厥逆,而且寒冷。上之阳气不足,下之无血,总是阳微,阳微发汗,而再泻其阳,则躁不得眠矣。

不可汗二

【【 】脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下,弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗,不能自还。】

肝胆之脉弦,弦者,阳生之象。木生于水而长于土,弦应在关上,今者弦反在上。寸部既弦,则尺不应微,今者微反在下。弦为阳气升运而不降,微为阴分阳虚而生寒,是上实而下虚也。下焦虚寒,则意欲得温。总之,寸口之弦,尺中之微,悉因中焦之阳虚,虚者不可发汗,汗亡其阳,则寒冷战栗,不能自还也。

不可汗三

【【 】脉濡而紧,濡则卫气微,紧则营中寒,阳微卫中风,发热而恶寒,营紧胃中冷,微呕心内烦。医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其身,客热因时罢,栗栗而战寒,重被而覆之,汗出而冒巅,体惕而又振,小便为微难,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,颠倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还!】

脉濡而紧,阳虚阴盛之诊。濡则卫气微弱,紧则营中虚寒,卫阳微则卫中于风,发热而恶寒,营紧则胃中虚冷,微作呕吐而心内生烦。医见脉之紧,谓为伤寒浮紧之脉,内有大热不泄,因解其肌而发其汗。汗多亡阳,阳虚而生烦躁,心下浊阴填塞,而苦痞坚。其卫微而胃冷,表里之阳原虚,汗则表里俱虚,而且罄竭,于是卒起而头上眩晕。阳虚外脱,则客热在于皮肤,烦躁怅怏,不得眠卧。外热虽甚,不知其胃气之冷,紧寒在于关元。(关元,任脉穴,在脐下)。医见其外热愈增,技巧无施,乃汲水灌之,退其客热。客热因时罢退,栗栗振寒。医见其振寒,意其战汗,又重被而覆之,以逼其汗。汗出而冒颠昏晕,其身体动惕而又振摇,木郁而风动矣。阳亡气滞,小便为难。肾中之寒气,因冷水发作,下利清谷立见。前之微呕而上逆,今且变为肠滑而下陷。中气颓败,由是颠倒反覆,不得安宁,手足微生厥逆,身则外冷而内烦。是其命在顷刻,速治亦且无医,况迟迟欲从后救,安可复追还也!

不可汗四

【【 】诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦,其形相象,根本异源。】

数动者,阳气之盛,微弱者,阴血之虚。汗则阴血愈亡,故便难腹干,胃燥而烦。阴盛者,汗则亡阳,而阳盛者,汗则亡阴,其烦躁之形状,虽甚相象,而其亡阳亡阴之根本,则源委不同也。

不可汗五

【【 】厥逆脉紧,不可发汗,发汗则声乱,咽嘶,舌萎,声不得前。】

厥逆而脉紧,阴盛里寒,故不可汗。汗则声乱,咽嘶,舌萎,而不能发声。嘶者,音欲绝而不亮,《素问》:弦绝者,其音嘶败。以肺主声,汗泻肺气,故声败也。

不可汗六

【【 】动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗不止,筋惕肉瞤。】

动气在左,肝气之郁。汗泄肝气,则阳气飞升而头上眩晕,风木疏泄而汗出不止,风木摇撼而筋惕肉瞤。

不可汗七

【【 】动气在右,不可发汗,发汗即衄而渴,心苦烦,饮即吐水。】

动气在右,肺气之郁,汗泄肺气,则收敛失政,衄血作渴,心中苦烦。阳虚里寒,故饮即吐水。

不可汗八

【【 】动气在上,不可发汗,发汗则气上冲,正在心端。】

动气在上,风木郁冲而心下动悸也。汗亡肝家温气,则肝气上冲,正在心端也。

不可汗九

【【 】动气在下,不可发汗,发汗则无汗,心中大烦,骨节苦疼,目晕恶寒,食则反吐,谷不得前。】

动气在下,风木振摇而脐下动悸也。此缘水寒木郁,汗之阴旺无汗,而微阳升泄,心中大烦。阴旺湿作,骨节苦痛。阳飞火败,目晕恶寒。土败胃逆,食则反吐,谷不得入也。

不可汗十

【【 】咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足逆冷,欲得蜷卧,不得自温。】

咽中闭塞,浊气上填也。汗之中气颓败,不能统血,温气欲绝,故厥逆蜷卧也。

不可汗十一

【【86】衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。】

衄家阳气升泄,汗之亡阳,必额上塌陷,经脉紧急,目晴直视,不能眴转,不得眠睡,由其阳根泄露而不秘藏也。

不可汗十二

【【87】亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。】

亡血家,中脘阳虚,温气脱泄,汗之阳气愈亡,故寒栗而振。

不可汗十三

【【84】淋家,不可发汗,发汗必便血。】

淋家,土湿木郁,生气不达,汗之再亡血中温气,风木愈陷,疏泄不藏,必便血也。

不可汗十四

【【85】疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。】

疮家,脓血损伤,再以汗伤其血,则筋脉挛缩而病痉。

不可汗十五

【【83】咽喉干燥,不可发汗。】

津液亏也。

不可汗十六

【【 】咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗则四肢厥冷。】

阳升气逆,不能摄水,汗之中气愈败,故四肢厥冷。

不可汗十七

【【 】咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦,晬时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗。咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。】

凡病见咳,则证更剧。咳家多缘水旺土湿,肺气冲逆之故。气不清降,则津液凝结,化生涎沫。咽喉失滋,是以必干。气逆不能化水,故小便不利。此其清阳下陷,心中饥馁,君火不降,又觉烦生。晬时气虚寒战,发作如疟,但无热耳。咳而发汗,阳亡湿动,必蜷卧恶寒,而苦腹满,腹中复觉坚硬也。

不可汗十八

【【 】诸逆发汗,病微者难差,剧者言乱目弦者死,命将难全。】

诸厥逆之证,阳气最虚,汗之阳脱阴败,则言乱目眩而死。

不可下 十六章

不可下一

【【 】脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒。阳微不可下,下之则心下痞硬。】

上之阳气不足,下之无血,总是阳微,下之阳败胃逆,浊气填塞,则心下痞硬。

不可下二

【【 】脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,虚者,不可下也。】

寸口之弦,尺中之微,总因中焦阳虚,不可发汗,亦不可下也。

不可下三

【【 】脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无血,浮为虚,数为热,浮为虚,自汗出而恶寒,数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相抟,形如疟状。医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,小腹甚硬,小便则尿血也。】

阴虚于寸,阳虚于尺,是其常也,乃浮反在上,数反在下。浮者,阳虚而不根于阴也。数者,血虚而不能荣木也。血虚木燥,少阳胆经不降,相火升炎,必当发热,故浮为虚而数为热。阳虚而表气不固,故自汗出而恶寒,少阳不降而脉数,则经气壅遏而为痛。少阳之病,往来寒热,脉数痛生,则经气郁闭,必振寒而战栗。肝胆脾胃,候在关上,微弱在关,则土虚胃逆,碍胆经降路。胆脉自胸下膈,由胃口而循胁肋,胆经不降,故胸下满急。胆胃升塞,气道壅阻,故喘促汗出,不得呼吸。呼吸则气鼓胁肋,而痛作焉,故痛在于胁(释数为痛句)。其振寒战栗,时往时来,形如疟状,全以中气不足,胃逆胆郁之故。医不知而反下之,中气愈败,胆胃更逆,故令脉数,发热较前更剧,加以狂走见鬼,心下为痞。阳亡湿动,脾肝郁陷,则小便淋漓,小腹胀满。风木陷泄,久必尿血也。

不可下四

【【 】脉浮而大,浮为气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小便当赤而难,胞中当虚。今反小便利而大汗出,法应卫家当微。今反更实,津液四射,营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液。医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死。】

脉浮而大,浮为卫气之实,大为营血之虚。血虚是为无阴,阴虚不能配阳,则阳为孤阳。阳盛必俯侵阴位,孤阳独下阴部者,膀胱热癃,小便当赤而难,胞中当空虚而无尿。今反小便利,乃知阳盛于外,而未下于阴部。下焦阴虚,而温气脱泄,实阴中之阳虚也。外之阳实,蒸发皮毛,津液四射,大汗不止,营血化汗,尽泄于外,表里干燥,烦不得眠。血逼肉消,而化汗液,暴泄不收,则胃气虚败,亡脱非久。医不知此,而复以毒药攻其胃,是谓重虚其虚。外之客阳,亦不久驻,而脱去有期。表里阳竭,则脏腑溃烂,必下如污泥而死也。

不可下五

【【 】微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止而利因不休,利不休则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷食多入,此谓除中,口虽欲言,舌不得前。】

阳微则为咳,(前章:微反在上)。咳则吐涎沫,此以胃寒而气逆也。下之气降而脾陷,故咳止而利因不休。利不休则清气愈陷而浊气愈逆,胸中痒如虫啮。胃败而不纳,故粥入则吐。胆经不降,故两胁拘急。胸膈壅塞,故喘息为难。太阳寒水之经,行身之背,水寒筋缩,故颈背相引而掣。手之三阳俱虚,故臂则不仁,极寒而卫阳败泄,反汗出,其身冷如冰。而眼晴不慧,语言不休,则神明败矣。阳败如此,应不能食,而乃谷食多入,此为中气除根,而居膈上,反能食,必死之证也。心窍于舌,阳败神亡,则舌不能用,前之语言不休者,今且口虽欲言,而舌不得举矣。

不可下六

【【 】脉数者,久数不止,止则邪结,正气未复,邪气却结于脏,故邪气浮之,与皮毛相得。脉数者,不可下,下之必烦利不止。】

凡外见数脉,必有里阴格阳,阳不下根,故动数失度。久数而不见停止,里阴未结也,一见停止,则阴邪结矣。正气内复,虽结必消,正气不能内复,则邪气却结于脏。盘据根深,外逼阳气,浮于皮毛之部,是以脉数。脉数者,不可下,下之阴邪愈旺,必上烦下利不止。盖盛于外者,必虚于内,见其外盛而知其内虚,是为良工。

不可下七

【【 】动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷。】

动气在左,肝气之郁。下之,生气愈败,是以拘急。

不可下八

【【 】动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。】

动气在右,肺气之郁。下之,津亡气泄,阳神飞越,故咽燥鼻干,头眩心悸也。

不可下九

【【 】动气在上,不可下,下之则掌握烦热,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。】

动气在上,风木郁冲于心下也。下之,温气外泄,风木不敛,故烦热汗出,欲得水灌。

不可下十

【【 】动气在下,不可下,下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。】

动气在下,风木振撼于脐下也。下之,温气亡泄,木郁克土,则腹胀,阳气无根,则头眩,风木不敛,则下清谷,浊气上填,则心下痞也。

不可下十一

【【 】咽中闭塞者,不可下,下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。】

咽中闭塞者,浊阴冲逆,下之,阳亡湿动,则下重,阴盛胃逆,则水浆不下。

不可下十二

【【 】诸外实者,不可下,下之则发微热,亡脉厥者,当脐握热。】

外实则内虚,下之阳亡气泄,则发微热。无脉而厥逆者,中气外脱,故当脐热。

不可下十三

【【 】诸虚者,不可下,下之则大渴。求水者,易愈,恶水者,剧。】

求水者,阳气未败,故易愈。

不可下十四

【【 】夫病阳多者热,下之则硬。】

阴盛者,下则亡阳,阳盛者,下则亡阴,所谓坚者不受,瑕者受之也。阳病热多,下之阴亡,是以便硬。

不可下十五

【【 】无阳阴强,大便硬者,下之则必清谷腹满。】

阴盛而便硬者,下之土败木郁,故清谷腹满。

不可下十六

【【 】发汗多,亡阳谵语者,不可下,与桂枝柴胡汤,方在少阳七。和其营卫,以通津液,后自愈。】

营卫和而津液通,神气渐复,谵语自止。

不可汗下 四章

不可汗下一

【【 】伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥,若下之,咽中生疮。假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则两目闭。贪水者,脉必厥,其声嘤,咽喉塞,若发汗,则战栗。阴阳俱虚,恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出,若发汗,则口中伤,舌上白苔,躁烦。脉实数,不大便,六七日后,必便血,若发汗,则小便自利也。】

伤寒发热,口中勃勃热气外出,头痛,目黄,衄不可制,是湿热之上壅也。渴而贪水者,胃逆而火升,必呕。恶水者,阳虚而火败,必厥。若下之,则下寒格其上热,相火升炎,咽中生疮。脾主四肢,假令手足温者,肝脾阳陷,郁热伤阴,必下重而便脓血,头痛目黄者,阳虚湿盛,若下之,则虚阳陷而目闭。渴而贪水者,下则亡其下焦之阳,脉必厥。厥者,初来大,渐渐小,更来渐大,乃气结而不流畅之故也。其声嘤,嘤者,声细欲绝,乃气败而不发扬之故也。咽喉塞塞者,孔窍梗阻,乃气蔽而不开通之故也。盖渴而贪水者,胃逆火升,下之而寒湿下旺。浊气上填,气道壅塞,故脉证如此。若发汗,则亡其上焦之阳,战栗振摇。气脱津伤,阴阳俱虚,恶水者,若下之,则胃阳颓败,里冷不嗜食,脾阳颓败,大便完谷出。若发汗,则阳泄火升,口中必伤。肺津郁浊,塞于心部,心窍于舌,故舌上白苔。君火升逆,故生烦躁。经阳外脱,故脉数实。津液亡泄,故不大便。肝脾陷败,六七日后,木郁风动,疏泄不藏,必便血也。若发汗,里阳愈败,则膀胱不藏,小便自利而不禁也。

不可汗下二

【【 】伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。如此者,恶寒甚者,翕翕汗出,喉中痛,热多者,目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤。若复下之,则两目闭,寒多者,便清谷,热多者,便脓血。若熏之,则身发黄。若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之,小便难者,为危殆。】

伤寒,尺寸脉俱紧,恶寒发热,则脉欲作厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。盖脉道紧迫,经气不能畅行,故忽大而忽小也。其恶寒甚者,外寒闭其内热,热蒸窍泄,翕翕汗出,喉中疼生。发热多者,热气外达,目多赤脉,眼晴不慧。若医复发其汗,则肺津愈枯,咽中更伤矣。若复下之,则阳气陷,两目闭。下后阳败而内寒多者,则便清谷,阳陷而内热多者,则便脓血。若用火熏之,则湿气郁蒸,而身发黄色。若用火熨之,则肺津消烁,而咽中干燥。若小便利者,气化未绝,尚可救之,小便难者,气化不行,此为危殆矣。上章小便之利,乃水泉之不止,此章小便之利,乃气化之犹行,证同而病异也。

不可汗下三

【【 】伤寒头痛,翕翕发热,形像中风,常微汗出。自呕者,下之益烦,心中懊憹如饥。发汗则致痉,身强难以屈伸。熏之则发黄,不得小便,久则发咳吐。】

伤寒头痛,翕翕发热,形像中风,常微汗出,是湿盛而阳郁者也。若自呕者,胃气上逆,下之中气败而胃愈逆,益增其烦,心中懊憹不快,而清阳陷败,空馁如饥。发汗耗其津血,筋脉失养,则成痉病,身体强,难以屈伸。火熏则湿气郁蒸,身发黄色,不得小便,久则肺胃升逆,而发咳吐也。

不可汗下四

【【 】伤寒,发热头痛,微汗出,发汗则不识人,熏之则喘,不得小便,心腹满,下之则短气,小便难,头痛背强。加温针则衄。】

发热头痛,微汗出,证与前同。发汗败其阳神,故不识人。熏之伤其肺气,故喘。气不化水,故不得小便。湿气不泄,故心腹胀满。下之阳亡湿盛,浊气升塞,则短气而小便难,头疼而脊背强。温针烁其营血,则血升而鼻衄。总之,阳虚之家,汗、下、温针,俱非宜也。

可汗 一章

可汗一

【【 】脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆。】

浮为在表,故宜汗不宜下。

可吐 三章

可吐一

【【 】病人手足厥冷,脉乍结,以客气在胸中,心下满而烦,欲食不能食者,病在胸中,当吐之。】

手足厥冷,脉乍结代,此以下焦浊气,客居胸中,心下胀满而烦生。欲食不能食者,病在胸中,阻碍气道故也。此当吐之。

可吐二

【【 】病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口脉微涩,此可吐之,吐之利即止。】

胸上诸实者,内有败浊之物,非无形之空气也。败浊阻碍,肺气壅塞,故胸中郁郁而痛,不能下食,浊气冲突,欲使人按之。按之壅遏肺气,津液上涌,故反有涎唾。浊阴上逆,则清阳下陷,故下利日十余行。阴盛于下,故脉反迟。浊物填塞,清气阻滞,故脉涩见于寸口。此可吐之,吐之则败浊去而清阳升,利即止也。

可吐三

【【 】宿食在上脘,当吐之。】

食消则在下脘,不能吐也,未消而在上脘,法当吐之。

可下 九章

可下一

【【 】下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

寸大于关,关大于尺,人之常也,是以三部脉不平。三部皆平,是乙木郁于尺中,不能上达,故尺与关平,甲木郁于关上,不能下达,故关与寸平。乙木陷则少腹胀满,甲木逆则心下痞硬,关尺弦浮,肝胆俱病。若按之少腹满者,是乙木之陷,土湿木郁,不可下也,若按之心下硬者,是甲木之逆,土燥火炎,当急下之。盖脾经壅迫,胃腑郁遏,水谷莫容,故见下利。宜大承气汤,泻其腑中之郁遏也。

可下二

【【 】脉双弦而迟者,必心下硬,脉大而紧者,阳中有阴也,可以下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

心下硬者,虽关与寸平,上章。然胆木不降,必见弦象。脉双弦而迟者,是胆经郁塞,降令不遂,必心下痞硬,若脉大而紧者,是阳明胃中有未消之谷,外为胆经郁遏,里不能容而表不能达,故浮大而紧涩也。此可下之,宜大承气汤,泻其宿食也。

可下三

【【 】问曰:人病有宿食者,何以别之?答曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食。当下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

宿食在胃,郁格表阳,故寸口浮大,阻碍里气,故按之梗涩。尺中亦微而涩者,尺中主里也。涩即紧之变文,此申明上章之义。

可下四

【【 】下利不欲食者,以有宿食故也,当下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

上论宿食之脉,此论宿食之证,宜合观之。

可下五

【【 】下利脉反滑,当有所去,下之乃愈,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

内有宿物,沉取而脉反涩,必浮取而脉反滑。缘宿物郁碍,阳气外浮,不交于阴,而无阴气之翕聚,故令脉滑。滑即上章浮大之义。

可下六

【【 】下利脉迟而滑者,内实也,利未欲止,当下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

迟即涩之变文,宿食不能阻其表气,而郁其里气,故外滑而内迟。里气郁阻,肝脾不升,故利未欲止。

可下七

【【 】伤寒后,脉沉沉者,内实也,下解之,宜大柴胡汤。】方在少阳十三。

脉沉沉者,少阳之经郁逼阳明之腑也,故宜大柴胡汤,外散甲木之邪,内泄戊土之郁。表里双解,故曰下解。缘少阳经气不舒,逼侵胃腑,胃热而郁,不得外达,故脉气沉沉而郁荡也。

可下八

【【 】病人腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

腑邪壅遏,不得下泄,故腹中满痛。

可下九

【【 】下利差后,至其年月日复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。】方在阳明二十一。

下利差后、至其年月日而又发,以病根不尽故也。当下之,以绝其根。