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《素问直解》卷之二 脉要精微论第十七篇

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脉之大要,至精至微。切脉动静,视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,参伍以决死生,此脉要之精微也。脉其四时动,知病之所在,知病之所变,知病乍在内,乍在外,亦脉要之精微也。反复详明,而脉要精微,庶可知矣。

【黄帝问曰∶诊法何如?】

欲悉脉之精微,先问诊法何如。

【岐伯对曰∶诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。】

平旦之时,阴静而未动,阳气聚而未散,斯时饮食未进,则经脉之气血未盛,络脉之气血调匀,未盛调匀则气血未乱,因而诊之,有过毕呈,故乃可诊有过之脉。

【切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。】

诊脉之法,其一在于切脉动静,或阳动阴静,或阴动阳静也。其一在于视精明,视其人能审情辨物,与不能审情辨物也。其一在于察五色,察人面容之色,藏而不露与露而不藏也。其一在于观五藏有余不足,有余则得其守,不足则失其守。其一在于观六腑强弱,形之盛衰,形盛则腑强,形衰则腑弱。以此五者,参伍揆度,可以决其死生之分,此诊脉之法也。

【夫脉者,血之府也,长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛,浑浑革至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝,死。】

数,音朔,下同。所谓切脉动静者,以脉主气,而为血之府也。脉长则阳气有余,故气治。脉短则阳气不足,故气病。脉数则火热内乘,故烦心。脉大则邪气有余,故病进。上盛,寸口脉盛也,寸口脉盛,主气上升,故气高。下盛,尺中脉盛也,尺中脉盛,主气下逆,故气胀。脉代,乃动而中止,不能自还,此阳气之衰也。脉细,乃萦萦如蜘蛛丝,此阳气之少也。脉涩乃来去不知,此血竭心虚,故心痛。浑浑,浊乱不次之意。革至如涌泉,应指杂之意。脉去如是,则知气血内败而将死矣。

此切脉动静之要也。

【夫精明者,所以视万物,别白黑,审短长。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。】

旧本在“其寿不久也”下,今改正于此。所谓视精明者,所以视万物之众,其间之白黑能别,短长能审,此人之精明者也。若不能审,而以衰为短;不能别,而以白为黑,此人之不精明者也。故曰∶如是则精衰。此视精明之法也。

【夫精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。】

重,平声。所谓察五色者,面容之色,亦贵精明,故曰,夫精明五色者,乃神气之华于外也。色有赤白青黄黑,赤欲如白之裹朱,不欲如赭之纯赤;白欲如鹅羽之光润,不欲如盐之呆白,青欲如苍壁之滑泽,不欲如蓝之干枯;黄欲如丝罗之裹雄黄,不欲如黄土之槁燥;黑欲如重漆之光亮,不欲如地苍之黑黯。盖五色外呈,精微内藏。如五色精微之象,俱见于外,是露而不藏,故其寿不久也。

此察五色之法也。

【五脏者,中之守也,中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。言而微,终日乃复言者,此夺气也。衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也。仓廪不藏者,是门户不要也。水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死,夫五脏者,身之强也。】

不藏之脏,如字。所谓观五脏有余不足者,以五脏神气在中,乃中之内守也。邪实则中盛,脏满正虚,则气胜伤恐。人之音声,起于肾,出于肺,会于中土。若中盛脏满,气胜伤恐者,则声如从室中言,此中土壅滞,致肺肾不交,故曰是中气之湿也。若言而微,终日乃复言者,此生气不能上出于肺,故曰此夺气也,此五脏神气不和于上下也。若五脏神气不和于外内,致衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明外脱而昏乱也。若仓廪不藏而洞泄者,是魄门幽户之不要也。水泉不止而遗溺者,是膀胱水泄之不藏也。此神机内殒而泄注也。

五脏者,中之守,得守则神气保固而生,失守则神气离脱而死。由此言之,夫五脏者,不但为中之内守,亦为身之外强也。此观五脏有余不足之法也。

【头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之府,屈伸不能,行则偻府,筋将惫矣。骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。】

所谓观六腑强弱,形之盛衰者,以在外之形身论之,则头背腰膝骨,皆谓之府。人身精气上会于头,神明上出于目,故头者,精明之府。若头倾视深,则精气神明,不上行于头,而精神将夺矣。

胸在内,背在外,故背者胸中之府。若背曲肩随,则胸中之气,不行于背,而府将坏矣。肾居腰内,故腰者肾之府。若转摇不能,则腰骨空虚,而肾将惫矣。大筋联属于膝,故膝者筋之府。若屈伸不能,行则伛偻根据附,膝软而不坚,而筋将惫矣。髓藏骨内,故骨者髓之府。若不能久立,行则振掉,则精髓内枯,而骨将惫矣。

此六腑强弱,属于形之盛衰,故以头背腰膝骨为府。得强则形身之府气盛,故生;失强则形身之府气衰,故死。此观六腑强弱形之盛衰之法也。

【岐伯曰∶反四时者,有余为精,不足为消。应太过,不足为精,应不足,有余为消。阴阳不相应,病名曰关格。】

上二“应”,平声。精,精强也;消,消弱也。上文切脉动静五者,岐伯皆申明之,而参伍以决死生,未有申明,故岐伯复言以告帝。脉之大体,有余则为精,不足则为消。若反四时者,为精为消,失其常度。故春夏之时,脉应太过,太过当以有余为精,今应太过,而以不足为精;秋冬之时,脉应不足,不足当以不足为消,今应不足而以有余为消,此脉与四时之阴阳不相应,病名曰关格。

关,不得小便也;格,吐逆也。脉反四时,得其病情,更当以此参伍,决其死生,故复言之。此一节,论诊脉之大纲,而为脉要之精微也。

【帝曰∶脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病之乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者,可得闻乎?】

帝承岐伯之论,复举五者以问。以此五者,亦脉要之精微也。

【岐伯曰∶请言其与天运转大也。万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒,四变之动,脉与之上下。】

人之阴阳升降,如天运之环转广大,故曰请言其与天运转大也。天运转大,包乎万物之外,行于六合之内,天施地生,则有天地之变,人之阴阳应乎天地,则有阴阳之应。天地有四时之气,故彼春之暖。为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。夫春暖夏暑,秋忿冬怒,乃四变也,有是变,则有是气,乃四变之动也。人之脉象,与四变之动气相为上下也。

【以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。】

应,平声,中,去声。所以与之上下者,春时天气始生,脉应软弱浮滑,则圆转而中规之度矣。夏时天气正方,脉应洪大周遍,则充满而中矩之度矣。秋时天气始降,脉应平静轻虚,则平准而中衡之度矣。冬时天气闭藏,脉应沉石深重,则下沉而中权之度矣。此四变之动,而脉与之上下也。

【是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死期。】

脉与四时阴阳,相为上下,不可相失。是故冬至四十五日,冬至一阳初生,从冬至至立春,阳气微上。阳气微上,则阴气微下矣。

夏至四十五日,夏至一阴初生,从夏至至立秋,阴气微上。阴气微上,则阳气微下矣。阴阳上下有时,即与人身之脉为期,至期而不上下,是期而相失也。分别其阳气不上,阴气不上,是知脉之所分也。阳气不上,死于春;阴气不上,死于秋。是分之有期,故知死时也。

【微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。】

人身之脉,一如天地,至微至妙,故微妙在脉,不可不察也。察之有纪,从阴阳始,即冬至阳气微上,夏至阴气微上也。始之有经,从五行生,谓冬至至立春,水生木也;夏至至立秋,火生土,土生金也。生之有度,四时为宜,言木火土金水五行相生,有其常度,与春夏秋冬四时相合而为宜也。

四时之气有太过,有不及,不及补之,太过泻之。补泻勿失,则人身阴阳,与天地如一之情,可以知其死生矣。

【是故声合五音,色合五行,脉合阴阳。是知阴盛则梦涉大水恐惧,阳盛则梦大火燔灼,阴阳俱盛则梦相杀毁伤;上盛则梦飞,下盛则梦堕;甚饱则梦予,甚饥则梦取;肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭;短虫多则梦聚众,长虫多则梦相击毁伤。】

人身动静,皆有阴阳。是故声合五音,声有阴阳也;色合五行。色有阴阳也;脉合阴阳,脉有阴阳也。得其相合之义,不但日之声色,合于阴阳,即夜之梦象,亦合阴阳。是知阴盛,则梦涉大水恐惧。水,阴象也;恐惧,肾病也。阳盛则梦大火燔灼。火,阳象也,燔灼,心病也。阴阳俱盛则水火亢害,故梦相杀毁伤。相杀,争战也;毁伤,俱败也。上盛则气并于上,故梦飞。飞者,肝藏魂而上升也。下盛则气并于下,故梦堕。堕者,肺藏魄而下降也。此水阴火阳,木浮金沉之义。若饱若饥,脾土主之。甚饱,则土气有余,故梦予;甚饥则土气不足,故梦取。肝气盛则梦怒,怒则气上也,肺气盛则梦哭,哭则气下也。虫生于胃。短虫多则相聚成群,故梦聚众;长虫多则彼此参商,故梦相击毁伤。此五脏阴阳而形诸梦,亦声合五音,色合五行,脉合阴阳之义。

【是故持脉有道,虚静为保。春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去∶冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。】

四时之脉,各不同形,是故持脉有道,虚静为保。虚,清虚;静,宁静;保,保守勿失也。春日,气机从下而上,故春日脉浮,其形如鱼之游在波;夏日,气机充满于外,故夏日之脉在肤,其形泛泛乎如万物之有余;秋日,气机从外而内,故秋日之脉下肤,其形如蛰虫之将去;冬日,气机内藏而伏,故冬日之脉在骨,其形如蛰虫之周密,复如君子之居室。

【故曰∶知内者按而纪之,知外者终而始之。此六者,持脉之大法。】

春夏脉浮,其形在外;秋冬脉沉,其形在内。重手按脉,纪其至数,则知在内之脉,故曰∶知内者按而纪之。轻按为始,重按为终,由重而轻,则知在外之脉,故知外者终而始之。此内外按纪终始六者,乃持脉之大法。以上答帝脉其四时动之问者如此。

【心脉搏坚而长,当病舌卷不能言;其软而散者,当消,环自已。】

散,上声,下同。搏坚,邪正相持之脉也;长,脉体有余也;要散,脉体不及也。心脉搏坚而长,则心气受邪而壅滞,故当病舌卷不能言;其软而散者,此为不及之脉,心液内虚,故当消渴。心藏神,神机环转,消渴自愈,故环自已。

【肺脉搏坚而长,当病唾血;其软而散者,当病灌汗,至令不复散发也。】

“散发”之“散”如字。肺脉搏坚而长,则邪实于肺,金受火刑,故当病唾血;其脉软而散者,肺气不能通调,故当病灌汗。灌汗,脾土灌溉之汗也。脾津外泄,至令肺气不复散发也。散,四散;发,宣发也。

【肝脉搏坚而长,色不青,当病坠,若搏,因血在胁下,令人喘逆;其软而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。】

易,去声。肝脉搏坚而长,则邪实于肝,肝病色青,今色不青,是伤其形体,不涉气分,故当病坠,若搏。坠,堕伤也,搏,击伤也。坠若搏,因而血在胁下。血在胁下,则枢机不利,升降不和,故令人喘逆。其脉软而散,其色不但不青,反润泽者,当病溢饮。溢饮乃肝血不能热肉充肤,致有水泛之病,故申明溢饮者,乃渴暴多饮,其饮不能疏泄于下,而易入肌皮肠胃之外也。

【胃脉搏坚而长,其色赤,当病折髀;其软而散者,当病食痹。】

折,音舌,下同。胃脉搏坚而长,则邪实于胃,阳明多气多血,故色赤;不能下络于脾,故当病折髀。

其脉软而散,则中焦不能腐化,故当病食痹。

【脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气;其耍而散,色不泽者,当病足肿,若水状也。】

脾脉软坚而长,则邪实于脾,土气外浮,故其色黄;太阴地气,不交于肺,故当痛少气。其脉耍而散,则气不外荣,其色但黄不华泽者,乃火不生土,火土皆虚,故当病足肿,若水状也。

【肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰,其软而散者,当病少血,至令不复也。】

肾脉搏坚而长,则邪实于肾,其色黄而赤者,土制其水,水不胜火也;脉体实而正气虚,故当病折腰,腰乃肾之外候也。其脉软而散,则心肾不交,故当病少血;水火皆虚,至令人血而不复也。

【帝曰∶诊得心脉而急,此为何病?病形何如?】

病发于内,形见于外,复举心脉之急,以探病形。

【岐伯曰∶病名心疝,少腹当有形也。】

心脉急,故名心疝。心疝之病,少腹当有形也。

【帝曰∶何以言之?】

心疝,何以多腹有形?

【岐伯曰∶心为牡脏,小肠为之使,故曰少腹当有形也。】

“为使”,皆去声。阳中之阳,心也,故心为牡脏。心络小肠,故小肠为之使。心疝,则小肠不为之使,故曰少腹当有形也。举心与小肠,则凡脏与腑合之脉,可类推其因脏病腑矣。

【帝曰∶诊得胃脉,病形何如?】

五脏心为主,六腑胃为主。诊得胃脉有病,病形何如。

【岐伯曰∶胃脉实则胀,虚则泄。】

胃脉有余而实,则胀。胀,腹胀,脾实之病也。胃脉不足而虚,则泄。泄,溏泄,脾虚之病也。

举胃与脾,则凡腑与脏合之脉,可类推其因腑病脏矣。以上答帝知病所在之间者如此。

【帝曰∶病成而变何谓?】

以次言之,当论病之所变,故因问之。

【岐伯曰∶风成为寒热,瘅成为消中,厥成为巅疾,久风为飧泄,脉风成为疠,病之变化,不可胜数。】

胜,平声;数,上声。风者百病之长,善行数变,故风成则或为寒变,或为热变。瘅,火热病也。

瘅成则津液内竭,故为消中之变。厥,手足逆冷也。厥成则阴阳不和,气上不下,故为头痛巅疾之变。春伤于风,至夏变为飧泄,故久风为飧泄。风伤经脉,变为癞疾之疠疡,故脉风成为疠。凡此皆为病变,究之病之变化,不可胜数。

【帝曰∶诸痈肿筋挛骨痛,此皆安全?】

风成诸变,乃成于内而变于外,若诸痈肿,以及筋挛骨痛,则病已变于外,故问此皆安生。

【岐伯曰∶此寒气之肿,八风之变也。】

此寒气之肿,言痈肿之生于寒也。八风之变,言筋挛骨痛之生于风也。以明病之所生,即病之所变也。

【帝曰,治之奈何?】

治寒风之法奈何。

【岐伯曰∶此四时之病,以其胜治之愈也。】

寒风者,四时不正之邪。治之之法,当求其胜以治之,则愈也。如寒淫于内,治以甘热;风淫于内,治以辛凉之义。

【帝曰∶有故病五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?】

人身之病,久暴不同,有五脏故病,发动于外,因伤脉色,非一时生变之暴病,各何以知其久至与暴至之病乎。

【岐伯曰∶悉乎哉问也,征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,此久病也;征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。】

论病变而及于久暴,病无遁情,是悉乎哉问也。病之发也,脉小色不夺,为新病之征;脉不夺其色夺,为久病之征;脉色俱夺,亦久病之征;脉色俱不夺,亦新病之征。此病之见色脉,而有久暴也。

【肝与肾脉并至,其色苍赤,当病毁伤,不见血,已见血,湿,若中水也。】

当、中,俱去声。此举毁伤暴病,以足上文之义。肝与肾脉并至,肝主筋,肾主骨也;其色苍赤,肝色苍,心色赤也;当病,暴病也∶毁伤,毁伤其筋骨也。毁伤筋骨,应不见血,若已见血,则心气并伤,如汗出身湿,若中于水,水从汗孔而伤其心气也。当病毁伤,肝与肾脉所以并至也。已见血,其色所以苍赤也。以上答帝知病所变之问者如此。

【尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。】

病之内外,随乎经脉,故举脉体以明之。尺内犹言尺中,两旁犹言左右,谓尺中左右两手之脉,则主人身之季胁也。季胁,胁之尽处也。腰居季胁之外,故两手尺外以候肾。腹居季胁之内,故两季尺里以候腹。脉气自下而上,故先论尺部之左右外内也。

【中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾。】

中附上者,自左右两尺中,而致于关上也。左外以候肝,内以候膈者,左手关部之外,以候肝脉;关部之内,以候膈中脉也。右外以候胃,内以候脾者,右手关部之外,以候胃脉;关部之内,以候脾脉也。脉气自下而中,故次论关部之左右外内也。

【上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。】

上附上者,自左右两关上,而至于寸上也。右外以候肺,内以候胸中者,右手寸外以候肺脉;寸内以候胸中脉也。左外以候心,内以候膻中者,左手寸脉以候心脉;寸内,以候心包之膻中脉也。

脉气自中而上,故终论寸部之左右外内也。

【前以候前,后以候后。】

脉有外内,复有前后。前以候前,尺前关前寸前,以候形身之前也;后以候后,寸后关后尺后,以候形身之后也。

【上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。】

脉有外内前后,复有上下,是脉体之六合也。上竟上者,自寸上而竟上于鱼际也。喉主天气,位居胸上,故为胸喉中事,乃上以候上也。下竟下者,自尺下而竟下于肘中也。足履乎地,股膝胫足,居腰与少腹之下,故为少腹腰股膝胫足中事,乃下以候下也。

【粗大者,阴不足阳有余,为热中也。来疾去徐,上实下虚,为厥巅疾;来徐去疾,上虚下实,为恶风也。】

上文以脉体而候脏腑形身之位,此以脉象而候阴阳上下之病也。脉粗大者,乃阴气不足,阳气有余,故为热中病也。热中,阳盛于内也。脉来疾去徐,来盛而去微也。来疾,故主上实;去徐,故主下虚。上实下虚,则气惟上逆,阴阳不和,故为厥,厥,手足逆冷也;气惟上逆,上而不下,故为巅疾,犹言厥成为巅疾也。脉来徐去疾,来微而去盛也。来徐,故主上虚;去疾,故主下实。上虚下实,则经脉不和,故为恶风也。恶风,疠风也。

【故中恶风者,阳气受也。有脉俱沉细数者,少阴厥也;沉细数散者,寒热也;浮而散者,为仆。】

中,去声。,瞬同,余篇仿此。此复举恶风厥热巅疾脉证,各有不同,以足上文未尽之义。恶厉之风,伤其经脉,必从表入,故申明中恶风者,始于阳气之受邪也。厥有阴阳,申明有脉俱软细而数者,非阳气上逆之厥,为少阴厥也。热有阴阳,申明有脉软细而数散者,非粗大有余之阳热,为阴盛阳虚之寒热也。巅疾亦有阴阳,实则有余,虚则不足,申明有脉浮而散者,非上实有余之巅疾,为里虚不足之仆也。

【诸浮不躁者,皆在阳,则为热;其有躁者,在手。诸细而沉者,皆在阴,则为骨痛;其有静者,在足。数动一代者,病在阳之脉也,泄及便脓血。诸过者切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也。阳气有余,为身热无汗;阴气有余,为多汗身寒;阴阳有余,则无汗而寒。】

此复以浮沉代涩滑之脉,而明阴阳内外之病也。左右三部诸脉,俱浮而不躁疾者,皆病在阳,阳病则为外热。其有浮而躁疾者,亦在手之经脉。手,阳也。左右三部诸脉,细而沉者,皆病在阴,阴病则内为骨痛。其有沉细而静者,亦在足之经脉。足,阴也。诸脉数动一代者,数动为阳,故病在阳之脉也,数动一代,则阳中有阴,故当病泄及便脓血。诸有过之脉,必须切之,乃得其真,诸脉涩者,内之阴血不足,阴血不足,则外之阳气有余也,诸脉滑者,阳气从阳入阴,阳气入阴,则内之阴气有余也,阳气有余则病在阳,不得阴气以和之,故身热无汗。阴气有余,则病在阴,不得阳热以相济,故多汗身寒。若阴阳皆有余,阳盛则无汗,阴盛则身寒,故无汗而寒。

【推而外之,内而不外,有心腹积也。推而内之,外而不内,身有热也,推而上之,上而不下,腰足清也。推而下之,下而不上,头项痛也。按之至骨,脉气少者,腰脊痛而身有痹也。】

推,退平声。承上文上下外内之病,而言诊脉,亦有外内上下之法也。推而外之者,医之手指,向外以按之。脉偏盛于内而不外,此有心腹之积病也。推而内之者,医之手指向内以按之,脉偏盛于外而不内,此身形有邪热也。推而上之者,医之手指向寸关尺之上以按之,脉随应指,上而不下,此上盛下虚,故腰足当清冷也。推而下之者,医之手指向寸关尺之下以按之,脉随应指,下而不上,此下盛上虚,故头项当强痛也。若按之至骨,不应于指,脉气少者,此阴盛阳虚,生阳之气不能上行,当腰脊痛而身有痹病也。承上文上下外内之病,而言诊脉,亦有外内上下之法也,以上答帝知病乍在内乍在外之问者如此。

此一节,承上文五者之问,而一一以对,亦为脉要之精微也。